一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）

    行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06）。

    （二）诊断依据。

    根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

    1.临床表现：
    （1）病史：多有头部外伤病史；
    （2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；
    （3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；
    （4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。

    2.辅助检查：
    （1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；
    （2）头颅CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；
    （3） 血常规。

    （三）选择治疗方案的依据。

    根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

    1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
    2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。
    3.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。
    4.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。
    5.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
    6.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。

    （四）标准住院日为9天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断符合ICD-10：S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。
    2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。

    （六）术前准备（适于急诊手术）。

    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规，血型；
    （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心电图、胸部X线平片；
    （4）头颅CT扫描（含骨窗像）。

    2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
    （1）颈部CT扫描、X线平片；
    （2）腹部B超；
    （3）年龄＞65岁的患者，行心肺功能评估、超声心动图。

    （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

    按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。

    （八）手术日为入院当天行急诊手术。

    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。
    3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。
    4.术中用药：抗菌药物、脱水药。
    5.输血：根据手术失血情况决定。

    （九）术后住院恢复≤8天。

    1.必须复查的检查项目：术后当日和术后第7天复查头颅CT（加骨窗像）（如患者病情发生急剧变化，随时安排复查）；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
    2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超。
    3.术后用药：抗菌药物、脱水药，有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药7天。

    （十）出院标准。

    1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
    2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

    （十一）变异及原因分析。

    1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
    2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。
    3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
    4.非急诊患者不纳入本路径。

    二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单

    适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）

    行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06）。

    患者姓名：             性别：      年龄：      门诊号：          住院号：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日     标准住院日：9天