带旋髂浅动脉和皮神经的髂腹股沟皮瓣修复股骨大转子...

1　临床资料

2002年10月—2015年3月，笔者单位收治股骨大转子严重骨外露患者27例，其中男19例、女8例；年龄为19～75岁，平均46岁；右侧股骨大转子严重骨外露15例、左侧股骨大转子严重骨外露12例。患者中单纯皮肤软组织缺损伴骨外露8例，合并股骨粗隆骨质坏死5例，合并创面感染及骨髓炎10例，合并粗隆间骨折内固定外露4例。致伤原因：烧伤9例、交通伤6例、压疮12例。伤后8 h内急诊手术者2例，伤后8 h～10 d内手术者7例，伤后10～30 d内手术者8例，伤后30 d～半年内手术者10例。皮肤软组织缺损面积4.5 cm×3.0 cm～13.5 cm×7.5 cm。

2　治疗方法

患者入院后完善各项术前检查，行局部清创，创面行VSD处理7 d。手术在持续硬膜外阻滞麻醉下进行，患者取平卧位，腹股沟韧带中点下2 cm股动脉搏动点为皮瓣旋转点。采用超声多普勒血流探测仪探测并标记腹股沟区旋髂浅动脉走行，以此为皮瓣轴心线。根据创面大小、形状、皮瓣旋转距离设计皮瓣。本组患者皮瓣面积5.5 cm×4.0 cm～14.5 cm×8.5 cm。股骨大转子创面彻底清创，清除坏死组织，咬除死骨，无菌敷料覆盖。顺行和逆行结合锐性解剖皮瓣，深筋膜下间隙游离。切取时将皮瓣周缘皮肤与深筋膜间断缝合。靠近轴心线时在深筋膜深层与肌层之间进行分离，并将旋髂浅动静脉及髂腹股沟神经皮支[1]包含在皮瓣内，勿牵拉撕扯血管蒂，保证皮瓣内血管及其分支、神经皮支的完整。适当去除皮瓣边缘"沙丘样"皮下脂肪组织，使皮瓣变薄。保留宽3 cm以上筋膜蒂，皮桥宽约2 cm，明道转移皮瓣覆盖创面。皮瓣下放置数根引流条，供区直接拉拢缝合。

术后严格卧床休息1周，控制室温18～26 ℃。患侧髋关节支具制动2周，予抗感染、抗凝、解痉等对症治疗。术后72 h内密切观察皮瓣的温度、颜色、毛细血管反应等，如因回流不畅、局部血肿压迫等出现皮瓣血供障碍，调整体位，拆除部分缝线，使皮瓣处于较为松弛状态[2]。术后24 h拔除引流条，2周拆线及拆除支具行功能锻炼。

3　结果

术后27例患者供区切口均愈合。22例患者皮瓣完全成活，皮瓣修复处外观饱满，色泽、质地正常，感觉恢复较好，骨折愈合，骨髓炎治愈。4例患者皮瓣远端部分坏死，经清创及换药后愈合，皮瓣修复处外观与周围皮肤相近，血运、感觉良好，骨折或骨髓炎治愈。1例患者皮瓣完全坏死，骨质继续外露，骨髓炎迁延不愈，经局部转移皮瓣修复后创面愈合，骨髓炎治愈。患者术后随访6～48个月，平均24个月，26例患者基本可正常行走；1例患者因局部瘢痕粘连明显，髋关节屈伸稍受限制，轻度跛行步态。
典型病例：患者男，51岁，因左侧髋部烧伤于外院多次手术后5个月，伴骨外露、渗脓入院。诊断为左股骨大转子骨外露伴化脓性炎，皮肤软组织缺损面积5.0 cm×3.2 cm，创面分泌物细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，予静脉运用敏感抗生素头孢吡肟、左氧氟沙星等治疗。完善各项术前检查，行局部清创，创面行VSD处理7 d。采用超声多普勒血流探测仪探测并标记腹股沟区旋髂浅动脉走行，根据创面大小设计带旋髂浅动脉和皮神经的髂腹股沟皮瓣，皮瓣大小6.0 cm×4.0 cm。同前切取皮瓣，明道转移修复创面。供区直接拉拢间断缝合。术后创面均愈合，感染治愈，皮瓣外观、感觉、髋关节功能恢复较好。术后2年患者可下蹲、正常行走。见图1。

图1 带旋髂浅动脉和皮神经的髂腹股沟皮瓣修复烧伤患者左股骨大转子严重骨外露。1A.清创换药7 d后创面情况；1B.术前以旋髂浅动脉走行设计皮瓣；1C.术中切取皮瓣覆盖创面；1D.术后即刻皮瓣血运良好，供区直接拉拢缝合；1E.术后2周拆线，皮瓣完全成活；1F.术后2年，创面外观良好

4　讨论

股骨大转子严重骨外露及各种合并症是创伤治疗中的一大难题，既往采用换药、各种中药覆盖、骨骼广泛钻孔等培养肉芽组织后再植皮，严重者出现广泛骨质坏死、化脓性关节炎等，患者住院时间长、并发症多、效果差。采用阔筋膜张肌肌皮瓣、股外侧肌肌皮瓣[3]、臀大肌肌皮瓣、缝匠肌肌皮瓣等局部转移修复，皮瓣面积有限、旋转距离受限、供区损伤重、需另取皮修复供区，且因邻近创面，深筋膜血管网部分破坏、感染易扩散、植皮加压包扎影响皮瓣血运等。采用背阔肌皮瓣、足背动脉皮瓣、尺动脉腕上支皮瓣等吻合血管的游离皮瓣移植治疗，供区需牺牲重要血管、损伤重，皮瓣面积有限，受区不易提供吻合血管，易缺血坏死，需另取皮修复供区，操作技术难度大，手术风险及并发症发生率高，不宜在基层医院开展。股骨大转子严重骨外露的创面修复质量，对骨折不愈合、骨坏死、创面感染、骨髓炎的防治至关重要，是髋关节功能恢复的重要前提条件，修复该类创伤时应遵循皮肤缺损覆盖的原则[4]。
近年来，笔者单位采用带旋髂浅动脉及皮神经的髂腹股沟皮瓣转移修复股骨大转子严重骨外露，具有以下优点。(1)供、受区在同一手术区域，符合皮瓣移植就近的原则。(2)手术操作简单，不牺牲重要血管、不吻合血管，容易普及、推广。(3)供区可切取范围大，该类皮瓣最大切取面积可达18.0 cm×10.0 cm，基本可满足临床需要。(4)皮瓣位置表浅，血供丰富，解剖恒定，色泽与受区相近，供区隐蔽，不影响美观。(5)皮瓣形状可任意设计，切取方便可靠，成活率较高，抗感染能力强。供区一般都可直接拉拢缝合，不需要植皮，对供区功能几乎没有影响，患者容易接受[5]。
该皮瓣也存在不足之处：切取皮瓣后各切口周围易形成明显线状瘢痕；牺牲髂腹股沟神经皮支，可造成相应支配部位感觉缺失；皮瓣成活后易收缩致粗隆部略显臃肿。
本术式注意事项：(1)术前慎重选择病例，中老年肥胖、女性腹部明显妊娠纹、腹部脂肪较多的患者尽量不要选用该术式[6]。(2)术前充分准备，超声多普勒血流探测仪探查旋髂浅、深动脉的走行和部位，标记皮瓣皮支位置和切取范围。(3)皮瓣长宽至少分别大于创面长宽约1 cm，蒂部要宽松，带皮桥明道转移，勿存张力；切取时间断缝合皮瓣周缘皮肤与深筋膜，防止皮肤与深筋膜分离而损伤动静脉血管走向皮肤的穿支[7]；勿损伤蒂部筋膜组织，以防损伤皮瓣的血液循环；勿损伤股外侧皮神经，避免造成大腿外侧支配区域感觉缺失。(4)皮瓣筋膜蒂宽不能少于3 cm，仔细解剖供区皮神经、动静脉，力争全部包含于皮瓣内，以重建皮瓣感觉功能及改善皮瓣回流，提高皮瓣成活质量。(5)股骨大转子创面较大、感染时，亦或旋髂浅动脉细小、缺如时，尽量将旋髂深动脉包含在皮瓣内，增加皮瓣血供。合并股骨粗隆骨质坏死时，彻底清除受区坏死骨，建议携带旋髂浅、深动脉及部分髂骨嵴于皮瓣内，形成骨皮瓣填塞无效腔，修复骨与周围肌腱、韧带的缺损。(6)供区缝合注意消灭无效腔，如张力较大，需减张缝合，放置引流条。(7)应妥善固定患侧髋关节，否则将会对蒂部产生牵拉或扭转，影响皮瓣血运，严重者可致皮瓣坏死[8]。

参考文献

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