嵌杯样病毒胃肠炎的鉴别诊断

　　与诺氏克病毒、肠腺病毒、星状病毒引起的急性肠炎相鉴别。

　　诺如病毒电子显微镜显示

　　嵌杯样病毒胃肠炎是人类的常见病，临床表现为腹泻和呕吐。最常见的病原主要包括轮状病毒、杯状病毒、肠道腺病毒、星状病毒等。杯状病毒科分为4个属。Lagovirus—兔出血病病毒（RHDV）；

　　Vesivirus—猪水泡疱疹病毒。诺沃克样病毒（NLV）—诺如病毒；⑷扎幌样病毒—扎幌病毒。其中Lagovirus和 Vesivirus感染动物，而诺如病毒、扎幌病毒主要感染人。后二种病毒合称为人类杯状病毒。中国流行的人类杯状病毒主要以诺如病毒为主，扎幌病毒罕见。在发达国家，诺如病毒已成为暴发性胃肠炎的重要病因之一。

　　诺如病毒（Norovirus）原来称为诺沃克病毒（Norwalk Virus），最早是从1968年美国俄亥俄州诺沃克地区暴发的一次急性胃肠炎的患者粪便中发现的一种直径约27nm、圆形、表面粗糙的病毒颗粒。1981年从纯化的诺沃克病毒中鉴定了该病毒仅有一个结构蛋白，与杯状病毒一致，而归类为杯状病毒。1990年根据诺沃克病毒的基因结构，确定它是杯状病毒科的成员。由于诺沃克病毒颗粒表面没有典型的32个杯状凹陷的形态，所以又称为小圆结构病毒（Small Round Structural Virus）。随后，世界各地陆续自急性胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒样颗粒，它们都以流行地方或发病特征命名，如：夏威夷（Hawaii Virus）、雪山（Snow Mountain Virus）、南埃普顿（Southampton Virus）等，除原始诺沃克病毒为原型外，其它统称为诺沃克样病毒（Norwalk-like virus NLV）。2002年8月第八届国际病毒命名委员会批准其名称为诺如病毒（Norovirus NV）。

　　诺如病毒流行地区广泛，全年均有流行，冬季较多，常出现暴发流行，主要侵袭成人、学龄前儿童、年长儿童及家庭密切接触者。诺如病毒是急性非细菌性胃肠炎的主要病原之一，20世纪70～80年代世界上发生的非细菌性腹泻暴发中19%～42%系NV所致。在美国流行更加严重，1976～1981 年美国成人非细菌性急性胃肠炎暴发流行中有 42%是由NV引起的。1996年1月至1997年6月美国33个州发生的90起非细菌性胃肠炎暴发中发现96%为NV所引起。荷兰、英国、日本、澳大利亚等国家均证实NV是引起急性非细菌性胃肠炎的重要原因。

　　中国诺如病毒感染研究主要是从儿童急性非细菌性胃肠炎流行病学调查获得的资料，因此中国显示的资料以5岁以下儿童多见。中国一般人群诺如病毒抗体水平调查表明，婴幼儿期已普遍存在诺如病毒抗体，学龄儿童抗体阳性水平迅速升高，成人普遍有抗体。根据近年广东省诺如嵌杯样病毒胃肠炎暴发疫情分析，该病毒在广东省分布广泛，存在时间相当长。它的流行时间也有明显的季节性，主要集中在每年的10-12月，10月是流行高峰，而中国其他地方的资料显示，其达到高峰的时间均晚于我省，世界上其他地区的流行季节主要在冬季，但也有在夏季出现小高峰的情况。

　　诺如病毒对酸、乙醚和热稳定，在室温pH2.7环境下处理3h、20%乙醚4℃处理18h、60℃孵育30min后仍有感染性。病毒在-70℃下能存活。3.75mg/L的氯浓度能灭活I型脊髓灰质炎病毒，但不能灭活诺如病毒。

　　嵌杯样病毒胃肠炎病毒构造

　　粪－口途径是诺如病毒的主要传播方式，也可以通过污染的水源、食物、物品、空气等传播。由于病人的呕吐物和粪便可形成气溶胶，与病人接触也可传染。隐性感染者及健康携带者均可为传染源，病人的呕吐物和粪便在自然界中污染水或间接污染食品，很容易造成暴发。暴发流行时常有共同的传染源，散发病例多为人传人感染。

　　诺如病毒进入机体经1-3天潜伏期开始发病，起病急，儿童以呕吐为主要症状，呕吐物多为水样物。多数伴有上呼吸道症状，发热者不多，可有皮疹，少数病例可出现腹泻。成人以腹泻为主，水样便，无粘液脓血，粪检白细胞阴性。伴腹痛、恶心、呕吐。原发感染患者的呕吐症状明显多于续发感染者。有些病人仅表现出呕吐症状，因此该病曾称为“冬季呕吐病”。

　　由于诺如病毒细胞培养不生长，也无合适动物模型，因此在早期的研究中，主要依靠电镜进行研究。 增加PCR和ELISA方法检测。用ELISA法检测病人血清中IgG抗体或粪便中特异性抗原，对鉴别病原体有重要价值。

　　一个人一生中能多次感染诺如病毒。原因是诺如病毒有4个型，感染一种型别病毒不能预防其他型别的感染。自然感染后缺乏交叉保护，这也是很难开发诺如病毒疫苗的主要原因。

　　诺如嵌杯样病毒胃肠炎症状较轻，该病为自限性疾病，预后良好。通常患者病程在48～72h，有的则更短。 尚无特效的抗病毒药物，不需用抗菌素。治疗主要是对症治疗或支持疗法。脱水是诺如病毒腹泻致死的主要死因，故对严重病例，尤其是幼儿、老年人及体弱者应及时输液、纠正水、电解质、酸碱平衡失调，或口服世界卫生组织推荐的口服补液盐。

　　对诺如嵌杯样病毒胃肠炎预防最好的办法是重视食品、饮水及个人卫生。饭前便后或是准备食物之前做到勤洗手；食用烧熟煮透食品；不喝生水；不吃生、半生贝壳类水产品、不洁食品；保护好水源。对诺如病毒患者应积极治疗，严格消毒隔离，对密切接触者及可疑患者实行严密的观察。