新型冠状病毒肺炎产妇体外膜肺氧合辅助下的镇静一例

1.病例介绍　

患者，女，31岁，因“孕35+2周，咽痛4d，发热伴呼吸困难半天”于2020年2月1日入中山市某医院重症治疗科。患者入院前有湖北旅居史，返粤后出现咽痛，干咳，伴鼻塞、流涕、畏寒发热、心悸、呼吸急促等症状。

入院后予高流量吸氧后症状无明显缓解，体格检查（查体）：呼吸39次/min，体温39.5℃，氧饱和度78%，即予气管插管呼吸机辅助通气，行紧急床边剖宫产、血液过滤、抗感染、升压等对症治疗；急诊胸部CT示左下肺感染；中山市疾病预防控制中心显示口咽拭子新型冠状病毒核酸初筛阳性，遂于2020年2月1日转至中山市新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）定点医院救治。胎儿因母体缺氧死亡。

入院查体：体温36.3℃，脉搏150次/min，呼吸25次/min，血压122/79mmHg（1mmHg=0.133kPa）［去甲肾上腺素2.0μg/（kg·min）维持］，患者入院呈麻醉状态；双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；心率150次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查示：白细胞计数6.8×109/L，淋巴细胞比例0.13，血红蛋白110g/L，红细胞计数3.48×1012/L，血小板计数160×109/L。初步诊断：①新冠肺炎（危重型）；②脓毒症休克；③多器官功能障碍综合征（心、肺、肝、肾）；④妊娠晚期（孕35+2周）剖宫产术后。

通过抗感染、机械通气、营养支持、血流动力学监测下的液体平衡、护肝等器官功能支持治疗，患者入院第6天在高机械通气条件下［潮气量450mL、呼吸频率14次/min、呼气末正压15cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、吸气压力峰值35cmH2O、吸入氧浓度100%］氧合指数为60mmHg、酸碱度7.15、氧分压60mmHg、二氧化碳分压68mmHg，呼吸循环欠稳定，于2月6日行静脉-静脉（vein-vein，V-V）体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助支持治疗。

患者在ECMO辅助治疗期间异常躁动，镇静（richmond agitation sedation scale，RASS）评分一度到达+3分，为维持评分−2～−4分，多日持续输注咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定及冬眠合剂（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg，加入5%葡萄糖液至50mL），咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼剂量逐渐增高，气管切开后剂量逐渐减低，ECMO期间间断给予右美托咪定及冬眠合剂增加镇静（图1～3）。

丙泊酚的平均用量由52mg/h升至93mg/h，咪达唑仑的平均用量由6.3mg/h升至8.2mg/h，根据镇静的需要，间断复合使用右美托咪定及冬眠合剂，右美托咪定累计使用7d，最高用量为24μg/h，冬眠合剂累计使用9d，最高用量为12mL/h。为促进排痰、减少感染，患者于2月24日行气管切开，行气管切开术后，咪达唑仑的平均用量由8.6mg/h降至6.2mg/h，丙泊酚的平均用量由94mg/h降至84mg/h，但右美托咪定的用量逐步增加至24μg/h，连续使用了2d。2月27日成功撤机，患者恢复良好。3月9日，复查CT显示肺部病变基本吸收，康复出院。