图4 术后随访。A.舌缺损股前外肌皮瓣修复后口内像；B.曲面体层片显示下颌骨重建板无松动，未见肿瘤复发；C.术后6个月正面像，舌骨下肌皮瓣愈合，未见肿瘤复发

3.讨论

3.1RIS的发病因素

目前关于RIS的发生机制仍不完全清楚，文献报道可能与以下机制有关：放射线导致DNA损伤和突变；电离辐射诱发基因组不稳定，导致抑癌基因失活及原癌基因激活；手术及放疗导致机体免疫力降低。影响RIS发生的因素包括：①遗传倾向，携带BRCA1/2或P53基因突变的患者更易发生RIS；②首次接受放疗时的年龄，接受放疗时的年龄越小，发生RIS的风险越大；③放疗剂量，通常认为RIS发生于细胞亚致死辐射剂量，文献报道的RIS大多发生于55Gy左右。当总放疗剂量确定后，通过增加放疗次数来减少每次的放疗剂量不会降低RIS的发生风险；④放疗方式，正电压放疗（orthovoltage therapy）比巨电压放疗（megavoltage therapy）更易导致皮肤肉瘤发生。近年来应用越来越多的调强放疗（intensity modulated radiation therapy,IMRT）也可能会增加RIS的发生几率；⑤化疗，化疗可能会增加RIS的发生几率，特别是烷化剂类化疗药物。

3.2RISHN的诊断标准

目前多数学者主要参考Cahan和Murray等提出的RIS诊断标准，但在潜伏期的选择上存在差异。Cahan等于1948年最早提出RIS的诊断标准：①肉瘤发生于放疗辐射野内；②4年以上无症状潜伏期；③肉瘤在组织学上得到确诊，并与首发肿瘤不同。由于不少文献报道的RIS潜伏期少于4a。因此，Murray等对该标准进行了修订，删除对潜伏期的要求。此外，Arlen等提出将“不少于3a”作为标准；也有学者认为，6个月即可以作为诊断标准。

本文报道的患者，在组织学上诊断为骨肉瘤，与首发肿瘤病理类型不同，病变位于辐射野内，潜伏期达18a，符合RIS的诊断标准。该患者同时发生了舌部及口底鳞癌，但其与首发肿瘤的组织学类型相同，不能诊断为放疗诱发恶性肿瘤（radiation-induced malignancy,RIM），可考虑为第二原发癌（second primary tumors,SPTs）或首发肿瘤复发。目前常采用的SPTs诊断标准最早由Warren和Gates提出，Hong等在其基础上进行了修订：①复发肿瘤在组织学上与首发肿瘤类似，但发生部位距首发肿瘤超过2 cm正常组织和（或）在首发肿瘤诊断后至少3年发生；②复发肿瘤与首发肿瘤的组织学类型不一样，可诊断为SPTs。本文报道的患者舌及口底部鳞癌符合SPTs的诊断标准。