讨论

目前认为RDD的发病机制可能为：病原体感染致病，病毒（如EB、HHV-6、HHV-8）或微生物（如克雷伯菌）感染，遗传易感性或机体细胞免疫功能障碍缺陷，部分患者伴有低白蛋白血症、高丙种球蛋白血症、恶性组织细胞肿瘤、自身免疫性疾病如溶血性贫血、自身免疫性淋巴组织增生、类风湿关节炎，因此推断可能同免疫功能异常相关；细胞因子调节异常。该病主要发生在淋巴结内，43%的患者可发生于淋巴结外，其好发部位依次为皮肤、上呼吸道、软组织、眼眶、骨、唾腺、乳腺和中枢神经系统。RDD可以分为单发和多发，有2处及以上病变，每个病变在位置上彼此不紧邻，各处病变同时发病或陆续发病，陆续发病者后发病的部位不在初发部位及附近，各处病变的病理组织学表现及免疫表型相似，且符合RDD的特征，即可考虑为多发RDD。

黄海建等报道7例多发性RDD患者，肿块分别位于左手臂皮下、甲状腺、气管旁；左上颌皮下、右颊皮下；左胸壁皮下、右腹股沟皮下；双侧颈部皮下；有胫骨上段、右大腿皮肤；右额叶、大脑廉旁；双侧颈部淋巴，前6例均位于淋巴结外组织，而第7例位于淋巴结内。我们收治的3例患者中，病例1为原发于骨的多发RDD，累及L3附件、顶骨、右侧髋臼及坐骨等部位。

对于多发RDD，有学者建议行18F-FDGPET-CT明确病灶累及范围，可能对治疗的选择有一定的帮助。累及骨骼系统的RDD好发于20～30岁年轻人，男性多见，常表现为颈部无痛性淋巴结肿大，90%患者可出现血沉加快，白球比倒置，部分患者可出现体重减轻、中性粒细胞、类风湿因子和抗核抗体升高，正细胞性贫血等表现，部分患者伴有低白蛋白血症、高丙种球蛋白血症、恶性组织细胞肿瘤、自身免疫性疾病如溶血性贫血、自身免疫性淋巴组织增生、类风湿关节炎等。但本组3例患者未见上述指标的改变。以累及骨骼为首发症状的RDD患者伴局部淋巴结肿大、发热等临床表现并不多见。结合本中心报道的3例累及脊柱及骶骨的RDD和文献回顾结果，累及肢体的RDD患者多数可出现肢体肿胀疼痛症状，累及脊柱的RDD患者可表现为腰背部疼痛及下肢神经根放射症状，部分病变可发生于椎管内，累及脊髓神经系统，少数患者可无明显的局部症状。

回顾以往文献发现，骨RDD好发于年轻人，儿童及老年患者少见。临床表现多种多样，包括骨痛、肿胀、活动障碍等表现；影像学提示病灶处呈溶骨性骨质破坏，部分患者可伴病理性骨折，因此在初诊时大部分患者易被误诊为骨肿瘤。本组病例患者平均年龄同文献报道相比较大。同时病例2患者无明显临床症状，仅在体检时发现，轴位CT表现为“蜂窝状”改变，易被误诊为血管瘤。在术中病灶刮除时，发现病灶血供情况明显不如血管瘤丰富，此表现也不符合典型血管瘤的术中表现，说明部分骨RDD可发生于中老年患者且可无明显临床症状。

由于骨RDD临床症状及影像学表现不具有特征性，经常误诊为肿瘤或其他炎症性病变，RDD的确诊主要依靠细胞形态学及免疫组织化学标记。组织学形态及免疫组织化学检查是确诊的唯一依据。RDD镜下特征为组织细胞表现为经典的“伸入运动（emperipolesis）”，该特征通常不明显，易被其他炎症性改变掩盖。其特征性形成不规则结节状结构，结节间纤维组织增生和炎症细胞浸润，部分纤维组织呈束状或编织状排列。病变中央区是簇状或弥漫片状分布的增生的组织细胞；细胞呈椭圆形或多角形，体积较大，胞浆丰富，胞浆内可见嗜酸性颗粒或空亮表现，有圆形或卵圆形泡状核，可见嗜碱性小核仁；部分组织细胞胞浆内可见吞噬有单个或多个形态完整的淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞或红细胞，这种组织细胞吞噬现象对于RDD的诊断具有重要价值。病变周边区域为数量不等的成熟浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，部分病例中性粒细胞丰富可形成微脓肿。RDD具有以下组织学特点：吞噬炎性细胞的组织细胞数量少，吞噬现象不显著，故不易被查见；增生的组织细胞可为梭形，常呈模糊的编织状或席纹状排列，伴散在的淋巴细胞和浆细胞浸润；骨RDD的间质纤维化反应明显；免疫组化结果主要表现为组织细胞S-100、vimentin及CD68表达阳性，CD1a、EMA、SMA及CD34呈阴性表现。病例2患者轴位CT表现为“蜂窝状”改变，易被误诊为血管瘤，因此注意同血管瘤进行鉴别。对于多发病变患者，需同转移癌和多发骨髓瘤相鉴别。

RDD的病因尚未明确，一般呈良性经过，但容易局部复发，甚至发生转移。其预后较好，大多数患者呈良性病程，部分患者症状可自行消退或自愈。目前对于RDD的治疗仍存在争议。有文献进行总结报道：对于大部分无明显症状的患者可不需要相关治疗，对于症状明显者可考虑手术干预。对于局部病灶且有症状患者，采取手术治疗，若手术后存在残留病变，无症状者可进行随访观察，有症状者可采取放疗，如放疗后仍出现疾病进展，可给予药物治疗，包括激素、利妥昔单抗、伊马替尼、干扰素、长春新碱、甲氨蝶呤等；全身病变或侵袭性病变且有症状者，可给予药物治疗，包括激素、利妥昔单抗、伊马替尼、干扰素、长春新碱、甲氨蝶呤等；局部病灶、全身病变或侵袭性病变且无症状者，若累及重要器官有威胁生命者，可采取手术治疗，否则可考虑随访观察（图4）。

Rivera等对2例颅内RDD手术治疗后复发患者采用化疗CHOP方案，2例患者7年内肿瘤无进展。Pulsoni等对80例Rosai-Dorfman病进行对比研究，结果显示未接受治疗或只接受激素治疗的患者治愈率高于接受手术、放疗或化疗的患者，因此认为对于未形成巨大肿块或未威胁到重要器官的Rosai-Dorfman病患者无需治疗。病例2患者在术中仅将病灶刮除后用于病理学检测，未进行其他手术处理，术后1年复查未见复发表现。回顾以往文献发现，对于有明显症状的患者，多采用手术治疗，而对于无明显症状者，手术以获取标本明确病理诊断作为主要目的，即切开活检手术。虽然化疗对于部分患者有效，但仍缺乏大样本临床试验数据的支持。对于部分病例，激素治疗、放疗及化疗可能有效。免疫学研究显示，免疫系统紊乱可导致该疾病，皮质类固醇疗法对其有较好的疗效。治疗包括应用抗生素、类固醇激素、外科手术切除、放疗和化疗等，但尚无系统的治疗方法。

骨RDD预后较好，大多数患者呈良性病程，少数可自行消退。既往文献报道对于有症状的患者行手术切除后，复发率较低。因此对于该病的治疗，明确病理诊断至关重要。王蔚等报道2例RDD患者，分别累及右胫骨近端和甲状软骨，手术切除后分别随访3.3和2.5个月，未见病灶复发。Lewin等报道1例7岁男性患者，右掌骨溶骨性病变伴病理性骨折，经病理活检证实为RDD，行病灶刮除内固定术，复查2年未见复发表现。Hamels等报道1例1.5岁男性左桡骨远端溶骨性病变并伴病变周围骨膜反应，活检证实为RDD，手术切除后复查3年未见复发。Pavlovskaia等报道3例累及骨的RDD，病变部位分别为股骨、髂骨和胫骨，经病灶刮除后定期复查，其中一例患者9年后出现淋巴结受累表现，但原发病灶未见复发征象。

由此可见，骨RDD经病灶刮除后复发率确实较低，本组病例也证实此结论。但骨外RDD较累及骨的RDD，复发率明显升高。有文献回顾性分析了13例RDD患者，其中10例为淋巴结外病变，2例淋巴结内外均存在病变，1例为淋巴结内病变。10例结外病变中6例位于中枢神经系统，3例位于鼻腔和鼻旁窦，1例位于皮肤，13例患者接受手术治疗后，10例（77%）患者未见复发，3例（23%）患者出现复发，2例患者复发后出现局部转移。因此RDD手术治疗后仍有复发及转移可能，因此长期随访是十分必要的。

综上所述，累及骨的RDD发病率较低，通常为良性病变或自限性病程，但其自然病程尚不明确。对于有明显临床症状的患者，建议采用手术治疗，而对于无明显症状者，手术获取病理标本明确诊断应作为主要目的。