女性患者，77岁，因间断头晕及颈部搏动感就诊于急诊室，既往存在心力衰竭及慢性肾脏疾病病史。该女性诊断为扩张型心肌病，左室射血分数为35%，因明显的心力衰竭症状（纽约心功能分级Ⅲ级）已经开始洋地黄治疗。入院后给予患者心电监护，下图为患者症状发作时所描记的。

问题：

此图是什么类型的心律失常？

患者颈部搏动感可能的原因是什么？

此患者的体格检查结果中可能会发现什么？

心电图分析

这是一份摘取自心电遥测记录上的心电节律。前两行是连续的，同样，后两行也是连续的。第1条中共有四个连续的略宽QRS波群（0.12 s），每个QRS波群前方均有P波（+），PR间期恒定（0.20 s）。所以，这是一份窦性心律心电图，心率60次/分。但是，第五个QRS波群（↑）是提前出现的，前方没有P波，形态也不同于前四个QRS波群。进一步测量PP间期，会发现恰好在第五个QRS波群（*）的末端存在一个P波，形态与R′波相似。之后的QRS波群与第五个QRS波群形态相同，节律为70次/分。虽然P波不明显，但是可以发现因为嵌入或叠加P波而发生形态改变的T波和ST段（↓）。第二条心电图中P波（^）的节律为60次/分，与最初的窦性心律的节律相同。P波和QRS波群是分离的，因为PR间期是多变的（┌┐），部分P波恰好叠加在QRS波群上。所以这是一份房室分离的图形。因为心房的节律比心室的节律慢，所以房室分离是由于加速性室性自主心率造成的。

心电图分析：窦性心律，房室分离伴有加速性室性自主心律

倒数第二条心电图中有四组QRS波群，它们前方都有P波（+），PR间期也是恒定的，但是它们不同于窦性心律时的QRS波群及P波（↓），仍是房室分离的图形，也就是说，这些图形的PR间期是有轻微不同的。但是，在这条图形中心房的频率和心室的频率是相同的（都是62次/分）。所以这是一个心室自主节律合并等律性分离的图形，也就是说，这是一个房室分离但是心房和心室的节律是相同。这种房室分离的病因不易确定。因为在完全性或Ⅲ度房室传导阻滞时心房的频率比心室的频率要快；而当存在快速的低位起搏点时（此案例为心室），心房的频率就比QRS波群频率慢；当P波的频率与QRS波群的频率相同时，心律失常的病因便不清晰，这种心律失常就叫作等律性分离。

考虑到患者既往存在慢性肾脏疾病，此时的心律失常可能是由于近期开始应用洋地黄类药物后的毒性反应。洋地黄的毒性主要是通过提高迷走神经张力和增强中枢交感神经的活性，从而抑制正常心脏起搏点（窦房结和房室结）的活性，通常发生在地高辛中毒时。此时窦房结和房室结的兴奋被抑制，交感神经兴奋刺激心室产生加速性的低位起搏点，从而导致加速性室性自主心率。

房室分离和加速性室性自主心律共同的体格检查结果有：

➤脉搏强弱不等，是由于心房、心室收缩时充盈体积的不同，每搏搏出量多变。

➤大炮音，当心房收缩同时三尖瓣关闭时产生的巨大的第一心音（大炮音可能与颈部的搏动感相关）。

➤第一心音强弱不等，主要是由于二尖瓣和三尖瓣在心室收缩时关闭程度不同。