经阴道彩色多普勒超声对诊断输卵管妊娠的临床价值

　　在所有妊娠中,大约0.5%-1%是异位妊娠(即种植在子宫腔以外的妊娠),而90%以上发生在输卵管[1]。输卵管妊娠如不及时做出诊断,常危及患者生命。本文应用经阴道彩色多普勒超声诊断技术对200例输卵管妊娠做出诊断,191例与临床相符,78例只行药物治疗后恢复正常月经。现回顾性分析如下。 
　　1.资料与方法 
　　1.1 临床资料:本组200例病例均为我院2009年1月～2010年1月期间的住院患者,年龄21-42岁,平均30岁,停经天数34～63天,血HCG增高,尿HCG(+)。其中145例患者有反复阴道出血史,161例患者有腹痛病史,宫内可见节育器患者11例。 
　　1.2 仪器与方法:使用SIEMENS2000型、voluson7300型超声诊断仪,探头频率为5-7.5MHz,200例患者检查前均排空膀胱,探头套上无菌避孕套,缓缓伸入阴道内,做子宫纵、横、斜三个切面扫查,观察宫腔内回声改变、内膜情况及宫内有无孕囊,观察附件区有无包块,包块大小、内部回声特征,盆腹腔积液情况。对包块进行彩色血流多普勒检测,取样门置于血流信号最明显处,调整角度<60°,获得清晰的脉冲多普勒曲线,测量阻力指数。 
　　1.3 评定标准:药物治疗成功的标准:(1)包块不增大或缩小,包块内胎囊囊壁塌陷变形,环状绒毛结构变模糊或消失。(3)盆腹腔积液不增加或减少。(4)血流信号减少或无明显血流信号,阻力指数增高。(5)血HCG下降。 
　　2.结果 
　　2.1 200例患者中诊断符合率95.5%(191/200);漏诊率1.5%(3/200),2例超声无阳性发现,1例见少量盆腔液体;误诊率3%(6/200),间质部妊娠误诊为宫角妊娠1例,陈旧性输卵管妊娠误诊为早孕流产合并输卵管炎3例,输卵管妊娠破裂大出血误诊为黄体破裂2例。 
　　2.2 根据200例输卵管妊娠病情的发展过程、声像图特征及临床需要,将包块分为以下4种:(1)胚胎存活型12例。(2)流产型(胚胎停止发育未破裂或破口小)139例。(3)包块型22例(破口大,有活动性出血)。(4)陈旧型27例。 
　　2.3 治疗结果:只经手术治疗恢复的有118例,只经药物治疗恢复的有78例(包括胎囊型5例、流产型48例、陈旧型25例)。4例药物治疗过程中自发破裂,出现腹腔内出血增多,改行手术。包块短期内不能完全吸收,最长可持续至治疗后1-2个月。本组78例药物治疗后随访均恢复正常月经。 
　　3.讨论 
　　3.1 对上述结果中的四种输卵管妊娠的图像进行分析,陈述如下:①胚胎存活型:包块未破裂,多为2.0cm以下,周边为低回声的输卵管包绕高回声的绒毛,中间可见一孕囊,囊内见胚芽或卵黄囊,胚芽有原始心管搏动,无盆腔积液。CDFI:可见高流量低阻力的滋养层血流信号,RI:0.41±0.11。②流产型:包块内为混合实质回声或类孕囊声像,多为2.0-3.0cm左右,见少量盆腔积液。CDFI:见少量高流量低阻力的滋养层血流信号。③包块型:内部回声紊乱,包块多大于3.0cm,盆腹腔大量积血,可见“子宫肠管漂浮征”。CDFI:实质部分见点条状血流信号。④陈旧型:输卵管妊娠破裂后血肿形成至出血停止,病史一般较长,包块可呈现出高-强回声,见少量盆腔积液。CDFI:见少量点状血流信号。 
　　3.2 对上述结果中漏误诊9例的输卵管妊娠包块进行分析,鉴别诊断如下所述:(1)黄体破裂:无闭经及早孕现象,血尿HCG(-),腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂大出血相似。(2)宫角妊娠:子宫横切面可见孕卵种植于宫角部位,其周边环绕完整肌壁。而间质部输卵管妊娠胎囊上方肌层围绕不全或消失,胎囊向外突出[2],内侧与宫腔不相通。(3)早孕流产:宫内可见孕囊或不均匀区,部分患者合并附件炎性包块,无生育要求的患者可行诊断性刮宫,与早期输卵管妊娠及陈旧型输卵管妊娠鉴别。 
　　3.3 经阴道彩色多普勒超声对于输卵管妊娠在治疗中的作用:本院临床治疗输卵管妊娠有三种方案,临床根据超声分型、血β-hCG和患者生命体征选择治疗方案:(1)药物治疗:200例病人中有75例经过保守治疗后恢复。治疗指征:输卵管浆膜完整,无活动性出血,包块直径<3cm,血β-hCG<1000mIU/ml,患者无明显腹痛、生命体征稳定。大部分④型和部分②型、型适合药物治疗,③型就诊时已有盆腹腔大出血,需紧急手术。经阴道超声较腹部超声更早发现宫外包块,为患者采取药物治疗争取了时间。治疗期间每3-7天复查一次B超,隔天监测一次血HCG。(2)腹腔镜手术:适用于无药物治疗指征的患者。(3)开腹手术:无药物治疗指征,且要求术中行输卵管整形的患者。 
　　近年来,输卵管妊娠发病率有增加趋势,超声诊断变得更为重要,而TVCDFI检查无损伤性,分辨率好,能清晰显示小包块,且不受患者体胖及膀胱充盈等因素影响。随着输卵管妊娠病情演变,声像图差异大,通过超声分辨不同类型的输卵管妊娠。此外,彩色多普勒能根据包块的血流信号及血流阻力评价药物疗效。所以,经阴道彩色多普勒超声对诊断早期输卵管妊娠、指导临床制定治疗方案及追踪观察药物疗效具有较高的价值。