心房颤动（以下简称“房颤”）在一般人群中的发生率约为1%——2%,并且其在未来40年内的患病率预计将增加5倍以上。房颤患者的卒中发生风险比非房颤患者高出5倍。大约90%的卒中为缺血性卒中，而所有缺血性卒中有15%——20%与房颤有关。在房颤患者所检测到的血栓中，超过90%位于左心耳。最近，随着可用于闭合左心耳的更加安全、有效的经皮设备和微创外科技术的不断出现，应用这些机械方式闭合左心耳以减少房颤患者卒中发生率重新引起了研究者的关注。

    闭合左心耳对卒中发生率的影响

    以往旨在观察左心耳闭合对卒中发生率影响的研究结果存在差异。其中一个重要原因是房颤患者经常伴有共病（如脑血管疾病、颈动脉狭窄、主动脉近端硬化、瓣膜疾病和左心衰竭等），而这些共病本身也可能导致缺血性卒中。

    首个评估闭合左心耳对卒中发生率影响的大型、前瞻性、随机试验发表于2005年，其中纳入了接受冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting,CABG）的患者。左心耳闭合研究（The Left AtrialAppendage Occlusion Study）中纳入的患者采用心外膜缝合或心外膜缝合器闭合左心耳。然而，应用缝合技术的患者中仅有43%实现左心耳完全闭合，失效的主要原因为左心房与左心耳之间仍有残存或复发的通道。使用缝合器闭合技术的患者也仅有72%取得成功，其余28%的患者因左心耳基底部存在>1 cm的永久性残留部分而被视为治疗失败。在很大程度上，正是由于无法实现永久闭合左心耳，因此左心耳闭合研究的结果显示，闭合组与对照组的卒中发生率下降没有显著差别。此外，由于研究观察到闭合不完全通常比不进行闭合操作更危险，这使是否尝试采用左心耳闭合这一问题更加复杂化。

    虽然这些外科研究中的技术恰当性和结果并不确定，但在美国心脏病学学院/美国心脏协会瓣膜性心脏病治疗指南中，仍推荐在二尖瓣手术中切除左心耳以降低随后的血栓事件发生率。此外，在美国心脏协会/美国心脏病学学院/欧洲心脏学会的房颤患者治疗指南中，同样推荐“术后存在房颤发生风险”的患者在接受心脏外科手术时闭合左心耳。这些机构之所以一致推荐在这一人数相对较少的高选择性患者人群中闭合左心耳，显然是基于左心耳对房颤相关卒中的重要影响。然而，对于大量存在房颤的一般患者人群来说，是否同样推荐闭合左心耳仍不确定。应用导管消融术治疗房颤已近20年，尽管单次消融后2——5年的复发率超过70%,但这类手术操作并未常规同时进行左心耳闭合，这很大程度上是由于基于导管技术的最新装置仍未获得美国食品与药品监督管理局（Food and Drug Administration,FDA）的批准。此外，许多目前用于治疗房颤的微创外科技术也同样未常规闭合左心耳。

    外科治疗房颤经验显示，术中切除或完全闭合左心耳可显著降低围术期早期卒中的风险，并几乎消除了随后的晚期卒中风险。CABG、瓣膜手术和CABG+瓣膜手术后的围术期卒中发生率分别为3.2%、2.8%和6.7%.然而，我们的经验显示，当应用迷宫手术治疗房颤时（不论是单独的手术操作或与其他手术同期进行），围术期卒中发生率降至1%以下。这一观察结果令人吃惊，因为我们的患者中约有近20%术前至少曾发生过1次全身性血栓栓塞事件，而这一病史使这类患者围术期卒中的发生风险大幅增加。

    或许会有人质疑是因为同期接受迷宫手术的那些患者未发生围术期房颤，而使其围术期卒中发生率更低。然而，这些患者中有37%发生围术期房颤。仅对术前有卒中或短暂性脑缺血发作病史，以及接受机械瓣膜置换术的患者在术后即刻给予华法林抗凝治疗。其他绝大多数患者尽管常规服用阿司匹林，但并未在术后早期给予抗凝治疗。因此，对于此类存在围术期卒中高风险的患者来说，其卒中发生率大幅降低唯一合理的解释应该是迷宫手术中切除或完全闭合了左心耳所致。

    在最初接受“切除-缝合”技术迷宫手术的患者中，术中将切除的左心耳立即由基底到末端纵向切开，以检查有无血栓。在20世纪90年代中期，“切除-缝合”技术逐渐被微创的“冷冻外科迷宫技术”取代，不再切除左心耳，而是将其翻入左心房腔内，直接检查有无血栓后，再恢复原位，由心内闭合。对360例患者（其中19%既往曾出现过卒中或短暂性脑缺血发作）进行的左心耳直视检查发现，仅2例患者在左心耳小梁间发现了小血栓，这2例患者在因复发性卒中接受急诊迷宫手术的前1周内，均发生过多次血栓事件。这360例患者的左心房、肺静脉或左心室中均未发现血栓。

    在开始迷宫手术操作和外科切除或心内缝合闭合左心耳的15年间，仅1例患者发生缺血性卒中事件。在这些患者中，65%的患者未接受长期抗凝治疗，其余35%接受长期抗凝治疗的唯一指征为存在机械瓣、房颤复发或转诊医师的偏好。这些患者在接受治疗15年后有94%仍未发生房颤，因此推测，可大大降低这类患者的远期卒中发生风险。然而，由于这组患者的围术期卒中发生率也大幅降低，因此更为合理的解释是所有患者的左心耳已被切除或完全闭合。

    房颤时左心血栓形成的病理生理学

    构成“Virchow三要素”的高凝状态、内皮损伤和血流淤滞，是导致自发性血管内血栓的主要原因。Lim等最近进行的研究显示，房颤本身和长时间的心律过快均会导致高凝状态，并且在心房中比外周循环表现更为严重。尽管他们的研究为了解房颤患者卒中发生率较高的原因提供了重要见解，但并没有解释为什么房颤患者左心和右心的血栓形成发生率存在差异。对于存在血液高凝状态的患者来说，其左右心房的血液都处于高凝状态，因此如果高凝状态是房颤相关血栓的主要原因，那么右心系统的肺栓塞应该与左心系统的全身性栓塞同样常见。

    Lim等的研究也报道了1例房颤导致双心房内皮损伤，并成为心房血栓形成促发因素的病例。对于存在房颤的患者来说，由于经常同时伴有左心系统疾病，如高血压和缺血性心脏病，以及二尖瓣和（或）主动脉瓣疾病，其左心房中的心房牵张、纤维化和潜在的内皮损伤均比右心房更为突出。因此，内皮损伤发生率的差异或许是血栓更容易发生于左心系统的原因之一。然而，这一概念仅为理论性，因为他们的研究并没有区别出左、右心房的内皮损伤差异。在任何情况下，房颤患者中左、右心房内皮损伤的差别远没有其血液瘀滞程度不同对血栓形成的影响重要。

    多种原因均可导致房颤期间的左、右心房血液瘀滞程度出现差异。虽然左右心耳的远端部分均为肌小梁，但右心耳的开口与其深度相比更宽（图1），并且右心耳宽大的开口位于临近上下腔静脉血流汇入三尖瓣血流主流附近。因此，即使在房颤期间，右心耳内部仍持续被血流“冲刷”.与之相反，左心耳的开口与深度相比很小（图2），并且附近的肺静脉血流多直接注入二尖瓣口。来自毗邻左肺静脉的血流实际上是从左心耳开口直接流向二尖瓣，因此左心耳（特别是其远端的小梁部分）并没有像右心耳那样得到血流的不断“冲刷”.因此，至少部分由于解剖差异，左心耳的血液瘀滞程度会比右心耳更严重。

    附在左心的血栓全部或部分破裂而造成全身性栓塞，是目前普遍接受的房颤相关血栓形成的病理生理学机制。然而，我们在接受迷宫手术患者左心耳内观察到房颤患者血栓形成的病理生理机制却并非如此：左心耳内严重淤滞的血液一旦凝结成自由浮动的血栓后，迅速破裂进入体循环系统，其前体将不会留下任何痕迹，转瞬即逝。这一景象与大多数已知存在房颤相关血栓事件的患者左心房和左心耳检查中并未发现血栓的现象极为一致。

    左心耳内血栓形成的具体部位具有重要的临床意义，因为这决定了切除左心耳的安全程度。一些研究者强调了尽可能切除或闭合左心耳“基底”或“颈部”的必要性，认为如果闭合后仍残余小的囊袋或憩室，可能会增加血栓形成的机会。然而，实际上从左心耳的解剖结构来看，其近端1——2 cm都较为平滑，并没有小梁结构，因此在使用新型闭合设备闭合左心耳后，基底部残存的<1 cm囊袋并不会增加其后发生血栓的风险。很明显，对于目前应用的闭合设备来说，潜在的更大问题是其中某些设备会在术后残存左心房与左心耳之间的通道。