Vivakaran等认为即使术前临床表现非常严重的部分患者术后也能完全恢复，是由于梗死区域神经元并未完全坏死所致；故需严格保护血肿周围梗死水肿区域。本组3例患者均行血肿清除术，术后患者的临床症状均有不同程度改善。此结果支持行清除血肿以进一步减压，但须严格保护血肿周围的梗死水肿区域。减压术后仍有患者出现病情加重，甚至发生再次脑疝。

Zuurbier等在一项前瞻性CVST研究中，10例去骨瓣减压患者首次额颞顶骨瓣直径≥12cm，但术后仍有2例患者需要再次去骨瓣减压治疗，并且后期均死亡。再次手术的原因是术后出现了进行性脑水肿及出血增加，如果减压窗太小则无法达到减压效果，无法阻止或逆转脑疝；故应扩大颅骨减压，尽可能向颞颅底扩大。

本研究患者中2例再次扩大减压窗的患者，初次手术时1例患者为顶叶马蹄瓣，1例患者为颞顶叶马蹄瓣，术后均未出现原病灶出血增多及新发出血灶；但由于水肿加重减压窗偏小无法达到减压效果，只有再次向额颞顶扩大骨窗，术后患者生存。本研究结果提示初次去骨瓣减压应尽可能充分，尽可能使用包含额颞顶部大骨瓣减压，充分咬除蝶骨嵴，即使血肿在顶叶。去骨瓣减压前须停用肝素治疗，术后24h复查CT未见明确出血后可加用肝素抗凝治疗。

本组患者初次减压术及再次减压术后应用低分子肝素治疗均未发生再出血。去骨瓣减压术后是否行溶栓治疗报道较少。Yongozhen等报道8例CVST行溶栓治疗患者中，1例患者因突发脑疝先行去骨瓣减压手术，术后自主呼吸恢复，但在后续溶栓治疗过程中出现瞳孔散大固定。作者未分析溶栓治疗过程中出现瞳孔再次散大的原因。

孙颖等报道7例CVST行去骨瓣减压患者，其中1例患者术后出现对侧大面积散在出血导致预后不良；其认为如减压术后联合溶栓治疗可能会避免发生再出血。Zuurbier等报道10例CVST行去骨瓣减压手术患者中1例患者术后未见明显好转，再进行血管内溶栓治疗获得较好预后。本研究患者中3例患者在溶栓过程中或溶栓后发生出血部位再出血导致脑疝，行减压术后继续静脉窦接触溶栓治疗并未再发颅内出血，其中2例患者的预后良好；提示去骨瓣减压术后继续溶栓治疗是可行的。

总之，目前CVST合并脑出血患者如何治疗尚无统一标准。本研究结果支持CVST合并脑出血患者仍能从抗凝治疗中获益；出血及周围水肿的充分的大骨瓣减压，可使病情持续进展甚至出现脑疝的患者获益。但由于本研究的病例数偏少，无法针对各出血部位亚组进行统计学分析。因部分CVST患者病情重、进展速度快，早期出现呼吸停止及血压下降；如何预判重症转化，阻止病情进展，优化治疗方案，改善患者预后，仍需要进一步的前瞻性大样本分层研究探索。

来源：董安石,钟伟健,廖旭兴,罗杰,周思捷,梁铭钦,刘鑫鑫,邓其峻,王辉.成人急性颅内静脉窦血栓伴颅内血肿的治疗分析(附9例报告)[J].临床神经外科杂志,2020,17(06):704-707.