周容(产科主任医师):对于既往多次流产史和(或)分娩史的产妇，当胎儿娩出后，胎盘难以娩出者应当警惕胎盘粘连和植入可能，当人工剥离困难时，不能强行剥离，以免诱发不可控制的大出血。发现胎盘植入时可采取保守性治疗，也可以采取子宫切除术。切除子宫对患者身体和心理的影响较大，对于阴道流血不多、生命体征平稳的植入性胎盘患者，首选保留子宫的保守性治疗。广义的保守治疗包括保守性药物治疗和保守性手术治疗(如钳夹或清宫术、胎盘植入局部子宫壁楔形切除、子宫动脉栓塞术、宫腔镜下电切术、高强度聚焦超声破坏病变组织等)。而药物保守治疗主要是应用米非司酮和甲氨蝶呤，但存在大出血、产褥感染、弥散性血管内凝血以及败血症等风险，应及时做子宫颈管分泌物培养及药敏试验，给予高效抗生素预防感染。若发生产褥感染且单纯药物治疗无效时应考虑适时行清宫术。患者转入本院时已存在宫腔感染，经积极抗感染治疗后，体温高峰无明显下降，在控制感染的同时应考虑尽早清除宫腔残留组织，利于感染的控制。建议行B超监测下胎盘钳夹术，清除感染病灶。术前复查血β-hCG，充分备血，复查盆腔彩超及完善盆腔增强MＲI检查，了解胎盘植入情况及周围血流情况。若胎盘周围血流较丰富，术中发生出血风险较大，可考虑术前联系放射科行“双侧子宫动脉栓塞术”，并做好急诊开腹手术的准备。清宫过程中要动作轻柔，尽量避免子宫穿孔和大出血，如能清除大部分组织，少量的植入较深的组织不必强行牵扯，可等待日后行宫腔镜下电切术。

3后记

多学科讨论后立即完善相关检查:①肺炎支原体及肺炎衣原体IgM抗体及IgG抗体均为阴性;②MＲI结果示:子宫体积增大，大小约19.8cm×8.9cm×12.0cm，宫腔内和子宫下段至子宫颈管内异常软组织团片影，宫腔内大小约11.6cm×7.3cm×6.2cm，子宫下段至子宫颈管内大小为6.7cm×3.4cm×5.7cm，增强扫描均有明显不均匀强化，团片影与宫底肌层分界不清，宫底前壁及后壁肌层变薄，局部肌层连续性信号完全消失，宫底局限性稍向外膨出，考虑胎盘残留伴植入;膀胱后上壁与子宫之间脂肪间隙模糊，膀胱粘连待排。患者经积极准备后，于入院后第8天(产后14天)行第1次超声监测下胎盘钳夹术。术前B超检查提示:宫腔内查见12.9cm×8.0cm×10.1cm的稍强回声;术中逐步呈团块状钳夹出大小不等的胎盘胎膜组织质量240g，宫腔中下份胎盘组织基本钳夹干净，但宫腔上份及宫底处胎盘组织与宫壁粘连极其致密，钳夹困难，钳夹时子宫随之移动，无法完全钳夹干净，遂停止手术。术毕B超检查提示:宫腔内查见10.1cm×6.7cm×7.0cm的稍强回声，宫内残留胎盘体积由1042cm3减少至473cm3。术中取宫腔需氧菌及厌氧菌培养，术后根据宫腔细菌培养药敏结果继续哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次静脉滴注抗感染。入院后15天(第1次钳夹后7天)，患者体温峰值较术前明显下降，相关感染指标下降，阴道流血少，复查血常规:WBC9.6×109/L，N79.6%，Hb105g/L，PLT394×109/L;血β-hCG227.0U/L，继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次静脉滴注抗感染治疗。因仍有部分胎盘残留伴植入，米非司酮已应用15天，血β-hCG下降不够理想，故加用甲氨蝶呤75mg单次静脉滴注，加速胎盘组织坏死剥离，继续口服米非司酮，用药后1周复查血β-hCG降至36.5U/L，且体温趋向平稳。经再次全科讨论后，患者于入院后24天(第1次·21·实用妇产科杂志2021年1月第37卷第1期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2021Jan．Vol.37，No.1钳夹后16天)行第2次B超监测下胎盘钳夹术，术前B超检查提示:宫腔内查见8.9cm×5.0cm×6.5cm的不均质稍强回声;术中逐步呈小团块状钳夹出机化的胎盘胎膜组织质量120g;术中感残留组织与宫壁粘连致密，尤以左侧壁及宫底处为甚。术毕B超检查提示:宫腔内查见7.1cm×2.4cm×5.8cm的不均质稍强回声，边界欠清，估计系多次B超、CT及MＲI检查提示植入较深处组织，再次尝试钳夹但无法着力，遂停止手术。术毕B超检查提示:宫内残留胎盘体积由289cm3减少至99cm3。术后继续抗感染，促宫缩，米非司酮口服等治疗。入院后28天(产后34天)，体温正常，复查血βhCG2.5U/L;血常规:WBC4.9×109/L，Hb99g/L，PLT255×109/L;PCT0.07ng/ml;凝血功能、肝肾功能、电解质均正常;彩超检查提示:子宫前后径6.6cm，宫腔内查见不均质稍强回声团，大小6.8cm×2.1cm×5.8cm，边界较清，形态不规则，内未探及明显血流信号。考虑患者体温正常，血象正常，血β-hCG正常，植入胎盘组织无明显血流信号，停用米非司酮。出院定期复查B超，口服中药煎剂。产后3月(2020年10月23日)复查彩超示:子宫大小3.7cm×4.7cm×5.0cm，内膜居中，厚0.1cm(单层)，宫腔偏左侧查见大小1.7cm×1.2cm×1.4cm的稍强回声，边界清楚，未探及明显血流信号;血β-hCG＜2U/L。收入本院妇科，行宫腔镜手术，术中见宫腔左侧壁及宫角陈旧性残留胎盘组织，大小约2.5cm×2.0cm，与肌层分界不清，右侧宫腔下段见纤维性粘连带。电切环切除残留组织，并切除粘连带，术毕B超检查提示宫腔线清晰。手术顺利，患者已痊愈出院。切除组织病理检查结果示:送检平滑肌及少量宫内膜组织伴变性坏死及炎性细胞浸润，其内见胎盘绒毛残影，考虑胎盘残留可能性大。

4小结

胎盘植入伴感染患者常需多学科联合诊治，在全身支持、积极有效抗感染、米非司酮和(或)甲氨蝶呤药物保守性治疗下，根据影像学和血β-hCG水平，适时清除宫腔残留胎盘组织以缩短病程，减少大出血、弥散性血管内凝血以及败血症等并发症的发生。清宫过程中要在超声监测下进行，动作轻柔，避免子宫穿孔，如能清除大部分胎盘组织，少量植入较深的组织不必强行牵扯，可等待日后行宫腔镜下电切术。

参考文献略。