病例资料

患者，男，71岁，主诉“腹泻2d，腹痛5h”。入院前2天出现腹泻，每日解稀水便20余次，每次量约50mL，伴恶心、呕吐，未在意，未诊治。

入院前5h出现剑突下剧烈性疼痛，无法忍受，伴胸闷、气短，就诊于县医院，给予“盐酸哌替啶”止痛治疗，效果不佳而来我院。

查体：P 130次/min，R 21次/min，BP 98/67mmHg(1nimHg=0.133kPa)，T36.8℃。嗜睡，心律不齐，呈房颤心律，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。

既往史：6年前确诊为“糖尿病">2型糖尿病、糖尿病肾病、心房颤动、冠心病”。

辅助检查：血糖15.38 mmol/L，血常规WBC 21.5X10⁹L^-1，肾功能BUN 16.4 mmol/L，CRE 308 umol/L，电解质K⁺ 6.6 mmol/L，TCO₂ 3.8 mL/L，尿常规隐血+蛋白+酮体+，血气分析pH6.89，乳酸>15 mmol/L。

上腹CT示：脾及双肾囊肿；主动脉血管重建示，降主动脉瘤样扩张，主动脉壁多发钙化斑块；

头颅CT示：脑萎缩，双侧脑白质脱髓鞘样改变。

经会诊后转人内分泌科治疗，给予重组人胰岛素注射液和重组甘精胰岛素注射液降糖，碳酸氢钠纠正酸中毒、抗感染、纠正电解质紊乱、营养神经、改善微循环、补液治疗。

患者未再腹痛，神志转清，治疗9h后血气分析：pH7.39；治疗12h后血钾：4.2mmol/L；治疗16h后乳酸：1.3mmol/L。

讨论

糖尿病可引起很多种并发症，其中乳酸酸中毒（lactic acidosis，LA)极其少见，一旦发生，病情危重，病死率极高。正常人静息状态下血乳酸的浓度为0.4~1.4mmol/L，当动脉血乳酸>5mmol/L、阴离子间隙>18mmol/L、代谢性酸中毒、pH<7.35时即诊断为LA。文献报告糖尿病LA，多数患者发病前有胃肠道症状或胃肠道感染史，本病例与文献报告一致，腹泻，肠道感染，脱水致血容量不足是LA的重要诱因。

LA可表现为胸闷、呼吸困难、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，发病早期很容易被误诊，延迟诊断患者病死率明显增加。

本例患者腹痛剧烈，一般解痉止痛无效，与急性胃肠炎腹痛特点不符合，经检查排除了急性胰腺炎、主动脉夹层、心肌梗死、结石性胆囊炎等疾病，诊断陷人困境，患者意识障碍逐渐加重，重新分析检查结果发现CO₂结合力3.8mL/L，急查血气分析后明确诊断。

糖尿病LA表现为腹痛可能与以下机制有关：乳酸酸中毒、肾功能不全，酸性代谢产物堆积，刺激胃肠黏膜神经末梢引起腹痛；酸中毒后微循环障碍、胃肠道缺血、缺氧诱发剧烈腹痛；酸中毒导致胃肠动力障碍，排空延迟，刺激胆囊、胆管收缩、乳头括约肌痉挛。

糖尿病LA治疗方面，除了消除诱因，治疗原发病，抗感染、止泻治疗以外，首先应进行积极的液体复苏，纠正休克，改善微循环，促进酸性物质排出，适当使用碳酸氢钠纠正酸中毒。

血糖较高者，给予小剂量的胰岛素持续静脉菜人，有效且安全。合并高血钾，对于糖尿病肾病还未进人血液透析的患者，应首先给与药物降钾治疗。

对于有适应证的患者尽早行机械通气及血液净化治疗，不同血液净化模式中，连续性静脉-静脉血液过滤（CVVH)治疗糖尿病LA疗效最佳，CVVH更符合生理特性，快速而平稳改善内环境，并能直接清除血乳酸，是值得作为首选的抢救治疗措施。

以“消化道症状”为表现的患者就诊，可涉及多学科疾病，极易误诊，延误治疗，本报道旨在提醒消化内科、急诊科临床医师，接诊糖尿病患者，若出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，呼吸困难、低血压、神志模糊、嗜睡及昏迷等症状，应警惕LA，以便早期诊断，及时处理，降低病死率。