D-二聚体用于老年人群及孕妇肺栓塞的筛查和诊断

老年人群

急性肺栓塞的发病率与年龄相关，年龄越大发病率越高。有研究结果提示70～89岁之间的老年人急性肺栓塞的发生率比50～59岁的中年人群增加了3.7倍，其发生率比70岁以下的发生率总和还高。老年人发生肺栓塞的危险因素主要为卧床和深静脉血栓形成。目前研究发现D-二聚体质量浓度随着年龄的增加而上升，当年龄超过80岁时体内D-二聚体质量浓度小于500ng/ml的比率只有5%，由于生理现象造成了D-二聚体临界浓度的增加。因此，D-二聚体质量浓度临界值需要做适当的调整才能适合于老年人群的筛查。最近有研究提出依年龄调整D-二聚体质量浓度临界值的方法。Douma等对年龄大于50岁临床怀疑肺栓塞的患者进行依年龄调整D-二聚体临界值浓度的研究。研究共分三阶段来验证依年龄来调整D-二聚体临界值的证据力，并选用VIDAS D-二聚体检测方法进行分析。结果发现选用VIDAS D-二聚体检测方法，利用年龄乘以10作为D-二聚体临界浓度，可以大幅改善临床成本效率和特异度。

孕妇

美国孕妇罹患静脉血栓栓塞症的发生率为1.72‰，而每10万人有1.1人死于静脉血栓栓塞症。在英国，急性肺栓塞是孕妇急症死亡的首要原因。孕妇D-二聚体质量浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降，到产后4~6周恢复至正常，因此用成年人的D-二聚体临界浓度来排除孕妇疑似肺栓塞是困难的。全面了解妊娠期D-二聚体质量浓度的变化才能制定安全可靠的临界浓度用于排除孕妇的肺栓塞。

许多学者提出随着孕期进展，应当适时改变D-二聚体质量浓度的临界值来排除PE。Kilne分析了50位怀孕妇女D-二聚体质量浓度（D-二聚体检测临界值＜500ng/ml），提出580、830和1160ng/ml 3个数值分别代表正常怀孕妇女三阶段产程D-二聚体质量浓度的临界值。2010年Kovac等统计了101位孕妇，其中12位怀疑静脉血栓栓塞，分析3个孕期D-二聚体质量浓度的变化，提出286、457和644 ng/ml（D-二聚体检测临界值＜230 ng/ml） 分别为3个孕期怀疑静脉血栓栓塞的临界值，其敏感度与阴性预测值达到100％。2008年欧洲急性肺栓塞诊断和管理指南指出虽然孕妇随着孕期进展体内D-二聚体质量浓度增加，超过50％孕妇20周时体内D-二聚体质量浓度大于500ng/ml，然而，综合各种因素后认为D-二聚体质量浓度临界值＜500ng/ml依然具有排除肺栓塞的临床诊断价值。因此，指南建议D-二聚体检测仍可作为排除妊娠妇女疑似肺栓塞的工具；但是2011年美国胸腔学会／胸部放射学学会官方临床实践指南并没有推荐D-二聚体检验作为孕妇排除肺栓塞诊断工具，最重要的原因是孕妇本身随着孕期进展体内D-二聚体质量浓度增加，按以前所订的标准无法有效的排除肺栓塞。截至目前，并没有很多随机临床试验来制定孕妇随着孕期进展D-二聚体质量浓度的临界值，因此指南认为目前证据力仍不足以将检测D-二聚体放入临床预测诊断。下图详细列出了2011年美国胸腔学会／胸部放射学学会临床实践指南所推荐的妊娠期疑似肺栓塞的临床诊断流程。

总之，孕妇D-二聚体质量浓度会随着产程进展而增加，但是仍没有足够的证据表明可以利用目前制定的D-二聚体质量浓度临界值来排除孕妇肺栓塞。

2011年美国胸腔学会／胸部放射学学会临床实践指南推荐的妊娠妇女怀疑肺栓塞诊断流程表

小结 肺栓塞具有较高的发病率和病死率。急性肺栓塞是急诊科常见的高危胸痛疾病之一，但因缺乏特异性的症状和体征，难以在短时间内做出正确的诊断。Wellsscore两阶段分层的临床预测准则和高敏感度的D-二聚体检测方法的联合运用，能够帮助急诊科医师及时筛查急性肺栓塞和提高诊断的准确率。年龄和妊娠状态影响D-二聚体的浓度，依年龄调整D-二聚体质量浓度临界值的方法适合于老年人群急性肺栓塞的筛查；但对于孕妇排除急性肺栓塞的D-二聚体质量浓度临界值仍存在争议。