2.讨论　

ECMO辅助支持治疗妊娠晚期合并重症新冠肺炎临床罕见，目前关于ECMO辅助支持患者的镇静实践缺乏循证指南支持。研究表明，合理的镇静实践与危重症患者住院时间、机械通气时间、住院费用、死亡率以及医院感染发生率的降低密切相关；而过度镇静会导致呼吸机支持时间延长、住院及出院死亡率增高等不良后果。

ECMO辅助治疗新冠肺炎产妇过程中的镇静选择存在一些独特的挑战。本例患者为我院医务团队在定点医院救助患者之一，其在ECMO支持治疗后，为维持之前的镇静水平（RASS−2～−4分），丙泊酚和咪达唑仑的平均用量均明显增加，并需要间断辅以右美托咪定、冬眠合剂维持，其中一个原因可能由于镇静药物药代动力学的改变。

ECMO支持治疗引起的药物药代动力学变化包括随循环量增加而增加的药物分配及药物清除的改变。本例患者由于容量进行性增加，血液稀释，药物浓度得到进一步稀释。除此之外，血浆蛋白结合的程度、药物分子的大小和氧合器使用的时间均可影响血浆浓度水平和药物效果。

循环血浆中亲脂性药物浓度低可能由于ECMO氧合器或/和管路的隔离作用，本例中应用的亲脂性药物丙泊酚，可被隔离在体外循环（即管道和氧合器），导致血浆药物水平降低，以致需要更高的剂量才可达到与非ECMO患者相同的临床效果；VVECMO患者与静脉-动脉ECMO患者相比，似乎也需要更高的剂量。

另一方面，患者过度烦躁是否与新型冠状病毒攻击中枢神经系统尚未可知。但目前已有相关神经症状的报告，采用逆转录聚合酶链反应技术在脑脊液中检测病毒基因组，提示新型冠状病毒具有感染中枢神经系统的能力。

本例患者ECMO辅助期间行气管切开术后，丙泊酚和咪达唑仑的平均用量均有所下降，但右美托咪定用量增加。本例患者肺部的大小气道内持续产生黏稠的胶冻样痰，痰液的排出对于肺部换气功能的恢复至关重要。早期气管切开术可能有助于减少患者镇静需求，促进咳痰，缩短ECMO的维持时间、增加患者进食、饮水和发声能力。

有研究对616例因呼吸衰竭行VVECMO的患者行气管切开，发现镇静药物的用量减少、自主呼吸功能增强、平均气道压、呼气末正压、ECMO血流量及气体流量均降低，潮气量也随之增加。因此，对于行ECMO支持的新冠肺炎患者早期行气管切开可能有助于减少镇静药物的应用和加快肺部功能的恢复。在既往的VVECMO患者镇静镇痛方案主要选择是咪唑安定联合芬太尼，深镇静时丙泊酚是常用的选择。而本例患者在常规选择的基础上应用了多种镇静镇痛药物可能和患者病情严重相关，患者严重缺氧，通过增强镇静镇痛降低氧耗。

越来越多的研究显示吸入麻醉药物对ECMO辅助患者的镇静实践产生积极作用。德国和西班牙的重症患者镇静指南中推荐吸入麻醉（如异氟醚等）作为静脉镇静的替换药物。异氟醚具有支气管扩张作用和肺保护作用，有利于急性呼吸窘迫综合征患者和接受ECMO治疗的患者，并且研究指出吸入镇静与血流动力学不稳定无关。

新冠肺炎患者在ECMO辅助治疗期间采用吸入麻醉药物镇静是一种有潜力的镇静策略。由于缺乏坚实的临床药代动力学数据指导ECMO支持患者的用药，所以在ECMO辅助支持期间药代动力学改变的情况下，最佳的镇静水平、最大限度地增加ECMO流量和最大限度地减少氧消耗之间可能比较难平衡。

ECMO期间的镇静目标、脑电双谱指数监测的应用以及患者接受气管切开术的时机均可一定程度指导镇静实践。与ECMO相关的镇静药物的药代动力学研究多来自于体外，因此迫切需要更多的临床研究来指导此类患者的用药。

来源：廖小卒,温君琳,程周,李斌飞.新型冠状病毒肺炎产妇体外膜肺氧合辅助下的镇静一例[J].华西医学,2021,36(03):412-414.