术后康复及随访    术后1周内肩关节暂不活动。麻醉消失后就可以开始手指、手腕、肘关节的全方向活动。禁强力伸直肘关节。术后1~4周开始早期被动活动：肩关节外展、内收、前屈，中立位外旋。每天3~5次，每次10~20min，练习时循序渐进。练习时去掉外固定物，练习结束后恢复外固定。术后4~8周门诊复查，复查术后X线片，去除外固定，开始钟摆练习，爬墙练习，侧身爬墙练习，俯身练习，内外旋练习。术后8周开始主动力量练习：擦桌子练习，推拉练习，各方向拉绳练习，可完成日常生活中绝大部分轻力量活动。术后3个月恢复所有日常生活动作。随访现病人术后13个月回访，右肩关节无明显疼痛，右肩关节前屈160°、外展160°、后伸30°，外旋轻度受限，右上肢肌力为5级（图3）。

讨论

肩关节后脱位是临床肩关节损伤中较为罕见的损伤类型，由于该损伤缺乏典型体征，且X线正位片亦多无特殊表现，导致其误诊率高（50%~79%），并有“诊断陷阱”之称。本例肩关节后脱位伴小结节骨折病例报道少见，且术前病人肩关节功能差。分析本例病人受伤机制，考虑为发生车祸后直接暴力和间接暴力共同作用所致，首先直接暴力由前向后直接作用于肱骨头，使肱骨头冲破肩胛盂后唇和后关节囊，导致肩关节后脱位和脱套伤；其次，间接暴力导致上肢处于极度内收内旋位时手掌部受力，将暴力传达并作用于肱骨头使其向后脱出；此外，肌肉强力收缩牵拉则导致肱骨小结节撕脱骨折和肱二头肌长头腱脱位。

临床诊断中，当病人肩关节不适症状发生于高能量暴力冲击、癫、电击等因素后，或体格检查出现明显的上臂外展和外旋受限时，应该高度怀疑肩关节后脱位的可能性。对于肩关节后脱位合并骨折和软组织创伤充分的影像学检查应该包括：①肩关节正位及腋位X线片；②CT成像对于评价肱骨头关节面损伤的范围，清晰显示关节盂、肱骨结节以及外科颈的合并骨折具有很大帮助；③以断层扫描为基础的三维图像重组能够更加立体地显示脱位和骨折状态，对脱位合并骨折的诊断价值更高；④MR检查提供的信息能够分辨关节囊、后盂唇、韧带、肩袖等损伤，对于脱位合并软组织创伤的诊断具有很大价值；⑤肩关节镜技术能够直观地观察到肩关节内部损伤情况，并在诊断的同时给予治疗。本例病人诊断为右肩关节后脱位合并肩袖巨大撕裂（脱套伤），术前查阅文献此类病例极为少见，手术时间长，操作困难，特别是对肩胛下肌缝合时，更是采用双排多锚钉固定，以恢复肩胛下肌术后功能。术中对肱二头肌长头腱进行离断，对卡压在关节间隙的损伤肩袖进行提拉后，肩关节后脱位得以复位，此种损伤类型也从另一角度解释了术前肩关节后脱位无法复位的原因，为今后对肩关节后脱位的诊治带来新的指引。病人术后肩关节功能的明显改善，也给肩关节严重损伤后行手术治疗带来信心。

目前临床中，肩关节后脱位的治疗可分为手术治疗和非手术治疗，其中，对于未合并骨折的新脱位大多能够手法复位成功，而对于陈旧性脱位且合并骨折者，则需切开复位固定。近年来，随着关节镜技术的发展和完善，越来越多的开放性手术治疗逐渐被关节镜治疗所取代，通过肩关节镜，能够清晰观察到病人的脱位和骨折情况，同时进行骨折内固定和关节损伤修复，具有创伤小、恢复快等传统手术无法比拟的优点。本例病人的治疗采用肩关节镜技术，对关节内瘢痕粘连进行清理，对肩关节脱位进行复位，对二头肌腱、肩胛下肌腱、小结节骨折块进行复位，并对损伤肩袖进行修复，术后巨大撕裂脱位接近完全修复，内收外旋位稳定。