病例三  左房黏液纤维肉瘤

患者，女性，65岁，“反复胸闷、憋气4月余，加重4天”以胸腔积液待排入院。查体：端坐呼吸，呼吸 24次/min，脉搏 90次/min，血压 120/90 mmHg，口唇无紫绀，胸廓对称，呼吸动度一致，呼吸音低，左侧偶及散在湿啰音；心界不大，心率90次/min，律齐，未闻杂音；腹软、无压痛、反跳痛，双下肢轻度水肿。

紧急行胸水B超：双侧胸腔可见液性暗区，左侧深约4.2 cm，右侧深约9.2 cm。给予右侧胸腔穿刺引流，积液性质为漏出液，其他化验检查：BNP 3915 pg/mL，肌钙蛋白I 0.018 ng/mL，三大常规、肝肾功等未见明显异常。

查床边超声心动图检查，左心房增大，左侧壁可见中等回声团，均匀，似可见蒂，随心脏收缩和舒张而变动，大小约 4.9×3.1 cm，不除外巨大血栓，患者遂进一步于阜外医院行心脏彩超考虑左心房内占位，考虑为肿物，黏液瘤可能性大。并行手术治疗，术中可见左房内肿瘤大小约5 cm×4 cm，左下肺静脉及二尖瓣瓣口大部分阻塞，引起二尖瓣瓣口梗阻，蒂位于左房后壁，沿蒂周边1 cm部分切除左房壁，完整取出左房肿瘤（图6）。术后病理回报：左房黏液纤维肉瘤（图7）。

图6 肿瘤切除后的大体标本，肿瘤组织完整切除

图7 患者病理切片HE染色镜下所见

知识点 3

心脏肉瘤在心脏原发性肿瘤中所占的比例仅次于粘液瘤，在原发性心脏恶性肿瘤中，50％～70％为心脏肉瘤。心脏肉瘤好发于右侧心腔，尤其是右心房，病例类型包括血管肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤等。可发生于任何年龄，以30～50岁居多。本病一旦出现血流动力学损害，则进展迅速，手术、化疗效果有限，预后极差。

无论肿瘤良恶性，心脏肿瘤的临床症状常表现为局部阻塞、栓塞和全身症状的三联征。本病例心脏肿瘤引起心腔内的梗阻，产生胸闷、憋气、呼吸困难、端坐位呼吸等心衰的症状和体征。因此，如临床上出现新近发生的、迅速恶化的、药物干预反应不佳的充血性心力衰竭，就应想到心脏肿瘤的可能。

另外，超声心动图是可靠的、无创的诊断心脏肿瘤的依据。本病例也是通过床边心脏彩超发现问题的。

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