肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)是一种肝脏的胚胎性恶性肿瘤，占儿童肝脏原发恶性肿瘤的50%～62%，发病率百万分之0.5～1.5。发病年龄0～5岁，男孩多见，是5岁以下儿童仅次于神经母细胞瘤和肾母细胞瘤后第3位的腹部恶性肿瘤，占所有儿童肿瘤的1%。本文回顾性分析2例HB患儿的临床表现、组织形态特点、免疫表型及术后随访结果。

临床资料

例1，女婴。孕36周B超检查发现肝脏占位。出生后46 d，因上呼吸道感染、腹部轻度膨隆入院。体检：右上腹部扪及一包块，边界清楚，质地硬，固定。实验室检查：血清甲胎蛋白(AFP）＞1210 ng/ml，癌胚抗原(CEA) 0.56 ng/ml；谷丙转氨酶44 U/L，谷草转氨酶72 U/L，HBsAg阴性。

入院后第3天行肿瘤切除术，术中未见腹腔积液，肿块约6 cm×5 cm×5 cm，质软，位于肝右叶下方，无明显包膜，完整切除肿块。术后未行化疗，定期随访，已随访18个月，一般情况好。

患儿手术标本肉眼观，送检部分肝脏组织表面光滑，剖面见肿块，3.8 cm×2.8 cm×2.0 cm，质地均匀，质中偏韧，未见坏死，与周围肝脏组织分界尚清楚(图1A)。光镜下，瘤细胞类似于胎儿肝细胞，比正常肝细胞小，排列成2、3层细胞厚的不规则肝板，细胞多边型，胞界清晰，异型性小，核分裂像未见。因部分细胞浆富含糖原和脂质而出现肝板明暗相间排列的现象，间质血窦丰富，可见散在髓外造血现象(图1B)。细胞角蛋白(CK)、CEA和AFP弥漫强阳性(图1C)，Glypican-3弥漫阳性，中等强度，P53和Vimentin阴性。肝血窦CD34阳性。根据儿童肿瘤学组(COG)肝用细胞瘤分期肿瘤为胎儿型，分期为I期。

例2，女童，3岁。因腹痛半月余，加重6h入院。体检：右腹部可扪及一包块，边界不清楚，质地硬，触痛明显，固定。胸部X线片提示两肺散在小结节影(图2A)。实验室检查：血清AFP 1000 ng/ml，CEA 0.78 ng/ml；谷丙转氨酶12 U/L，谷草转氨酶31 U/L，HBsAg阴性。

入院第2天行手术探查并活检术，术中见腹腔内约50 ml血性渗出及肿瘤坏死组织，肿块小约20 cm×15 cm×15 cm，质地硬，表面血管怒张，与肝表面紧密相连，局部破溃，表面烂鱼肉样，取部分肿瘤组织做术中快速病理检查，提示恶性肿瘤，肿瘤无法完整切除，遂行肿瘤姑息切除术。术后患儿一般情况可，家长放弃治疗自行出院，4岁半死亡。

患儿手术标本肉眼观灰红肿块14 cm×7 cm×7 cm，有部分包膜，肿块切面实性，灰红灰白相间，质脆，局部有坏死。光镜下，肿瘤细胞较小，短梭形，胞浆少，排列成条索状、带状、腺泡状，核染色质丰富，核仁大而明显，异型性大，可见多量核分裂像，间质血窦较少（图2B）。CK、CEA、AFP和Glypican-3弥漫强阳性(图2C)，P53和Vimentin阴性；肝血窦CD34阳性。肿瘤为胚胎型，分期为Ⅳ期。

讨论

HB作为最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，病因尚不完全清楚，出生时是一个发病高峰，提示肿瘤在孕期已经存在，诊断时中位年龄18个月，95%患儿在5岁以前发病。本文2例患儿均<5岁，例1在孕36周时B超检查时已发现肝脏占位。文献报道，HB以男童多见，而本文2例均为女童，与病例数少有关。早产儿、极低出生体质量儿患病的风险明显增高，某些先天性疾病患儿如Edward综合征、Beckwith-Wiedemann综合征（脐疝、巨舌、巨体综合征）发生HB的危险性增高，特别是家族型腺瘤性息肉病。肿瘤遗传学研究显示，HB的发生亦可能与APC基因突变有关。

胎儿肝脏右叶由门静脉来源的含氧量较低的血供应，在某些条件下含氧量低可能阻碍了胚胎肝母细胞的分化，因此肝脏右叶更易发生HB。本文2例患儿的肿瘤均位于右叶。HB是一种肝脏母细胞来源的胚胎性肿瘤，由不同分化程度的上皮和间叶成分构成，根据所含组织成分的不同，可分为上皮型(56%)及上皮一间叶混合型(44%)。上皮型又可分为4个亚型：胎儿型(31%)、胚胎型(19%)、巨梁型(3%)和小细胞未分化型(3%)。其中最常见者为胚胎型和胎儿型。

本文2例患儿分别为胚胎型和胎儿型。免疫组化表型方面，2例CK、AFP、CEA和Glypican-3阳性，P53和Vimentin阴性；Glypican-3的阳性强度在胚胎型中等强度，胚胎型强阳性，P53和Vimentin阴性。2例CD34血窦均强阳性，表明血窦血管化。其中AFP是应用较为成熟的诊断指标，但在一些其他疾病也可以表达，如卵黄囊瘤、恶性畸胎瘤、肝细胞癌、肝炎、良性的肝脏肿瘤（如腺瘤、间质性错构瘤），并且其表达不恒定，阳性率50%～100%不等，多为局灶阳性，在小细胞未分化型HB不表达。

本文2例均弥漫阳性表达AFP。Glypican-3是硫酸乙酰肝素糖蛋白，在胚胎及胎儿期组织器官形成和发育阶段主要起负性调控作用，防止组织器官生长过大并在整体上调节身体大小。新近研究发现HB包括穿刺或手术活检组织、介入前手术切除肿瘤及介入治疗后切除肿瘤组织Glypican-3均呈阳性表达，是婴幼儿HB良好的诊断标志物。本文2例HB均Glypican-3弥漫阳性，其中胎儿型中等强度，胚胎型强阳性，与文献报道较一致。

随着早期诊断技术的开展和规范化治疗的应用，HB的治疗效果已有长足进步，5年生存率已达到70%～80%。其治疗方法包括手术治疗和化疗、介入治疗、免疫治疗、放射治疗和肝脏移植等。手术完整切除肿瘤是最重要、最有效的治疗手段。如果不能完整切除，则明确诊断后先给予术前化疗，延期手术切除肿瘤加术后化疗。HB预后与肿瘤分期密切相关，肿瘤能否完整切除是影响预后的关键因素，I期患儿相对病死率明显低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患儿。HB的预后还与组织类型有关，胎儿型最好，其次为胚胎型，巨梁型和小细胞未分化型预后较差，混合型则视上皮和问叶成分的分化程度而异。此外，AFP正常或低水平（＜100 ng/ml)，及非常高的水平(>1.2×10⁶ ng/ml)，都是示预后不好的征兆。本文胎儿型HB患儿肿瘤位于肝右叶下方，手术完整切除，AFP>1210 ng/ml，已随访18个月，一般情况好。胚胎型HB患儿术中发现肿瘤无法完整切除，并且伴有腹水，AFP 1000 ng/ml，放弃治疗而死亡。