1.病历摘要

女，54岁；因“泌乳3年，视力下降伴视野缺损10月余”于2019年5月入院。既往有鼻部及面部整形手术病史，无其他特殊病史。神经外科查体：右眼视力0.5，颞下视野缺损，颞上及鼻下散在暗点；左眼眼前指数，无法检查视野。眼底视盘清色无明显异常，双侧视乳头水肿。内分泌检查无异常。

头颅MRI平扫加增强提示：双侧海绵窦及双侧颈内动脉海绵窦段受累，视交叉受压上抬，脑室无扩张，边界清楚，肿瘤大小约31mm×29mm×22mm；增强扫描均匀强化。结合病人病史及影像学检查拟诊巨大垂体腺瘤，拟行额外侧入路开颅手术。术中见肿瘤组织呈灰红色、质软、血运丰富，留取病变送检。轻度牵拉脑组织，见双侧海绵窦及颈内动脉海绵窦段被肿瘤包绕，小心分离周围组织，全切除肿瘤。

向左探查视神经发现鞍结节偏左侧有一占位性病变，组织色灰红、质韧、血运丰富，侵入视神经孔，左侧视神经受压变薄，病变周围硬脑膜受累、局部增厚，周围骨质受侵蚀，全切除病变并送病理。术后病理回报：垂体静止性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤合并脑膜瘤。免疫组织化学染色：EMA（+），S-100（－）。肿瘤相关基因检测：孕激素受体（+）。

术后复查MRI显示：垂体腺瘤全切除，脑膜瘤达SimpsonⅠ级切除。查体：右眼视力1.0，偶见暗点；左眼0.8，颞侧部分视野缺损。眼底视盘清色无异常，网膜未见明显出血。复查激素显示：T3及皮质醇轻度低于正常范围，给予对症补充激素治疗后病人逐步恢复，好转出院。术后半年随访，病人激素水平无异常，双侧视力、视野粗测无异常；MRI显示无肿瘤复发征象。

2.讨论

垂体腺瘤是鞍区常见良性肿瘤，位列中枢神经系统原发肿瘤第3位，占10%~15%。手术方式常为开颅或经鼻蝶内镜切除肿瘤，两种手术方式预后均较好。脑膜瘤约占原发性颅内肿瘤的30%，是仅次于胶质瘤的颅内第二大发病率肿瘤，主要分布在大脑凸面、矢镰旁和颅底（包括蝶骨脊、溴沟、桥小脑角、鞍结节等），其中鞍结节脑膜瘤占手术脑膜瘤4%~10%。两种肿瘤主要采用手术治疗，预后均较好。

中枢神经系统多发原发性肿瘤是指颅内至少2个同源或异源、同一时期或不同时期发生的肿瘤，根据相关文献报道其发病率约占颅内肿瘤的0.4%，随着现代检查技术CT、MRI普及，其发病率及患病率较前有所增加。本例术前CT、MRI均未发现鞍结节脑膜瘤，可能由于鞍区肿瘤较大，从大体解剖及临床症状上均指向鞍区垂体腺瘤；而鞍结节脑膜瘤较小，与垂体解剖关系密切，影像信号类似，不易分辨。术中切除垂体腺瘤后进一步探查时偶然发现脑膜瘤，若此次非开颅手术可能错过切除脑膜瘤。

垂体腺瘤合并脑膜瘤实属罕见，相关报道也很少，查阅PubMed与中国知网后，总结相关病例共28例，均为垂体腺瘤合并鞍旁或鞍内脑膜瘤。其中女15例，男10例，未说明3例；＜40岁2例，40~60岁15例，＞60岁8例，未说明3例。采取开颅手术切除两肿瘤12例，经鼻内镜手术5例，经鼻内镜加开颅手术6例，未说明5例；术后病人均恢复良好。

进一步分析临床资料：①女∶男=1.5∶1，结合垂体腺瘤及颅内脑膜瘤流行病学情况均为女性多于男性，考虑原因可能为女性激素变化（月经失调、泌乳等）较男性更敏感。②超过半数病人发病年龄在40~60岁之间，绝大多数发生在40岁以上，40岁以下病人很少。③手术仍是首要治疗方法，术后恢复较好。

分析两种肿瘤同时或先后发生可能原因有：①这是两个独立的原发性肿瘤,只是偶然的机会合并存在，无因果关系。②两个肿瘤位置特殊，可能为垂体激素分泌刺激周围组织发生改变，从而发展为脑膜瘤。③垂体腺瘤与脑膜瘤均为良性肿瘤，生长缓慢，这为另一种肿瘤同时生长提供时间上的可能性。④已存在脑膜瘤的病人因接触有害生物化学物质、遗传因素、脑外伤或颅内手术刺激已发生突变的垂体细胞增生，发展为垂体腺瘤。⑤有报道称从免疫组织化学分析：同时发生的相邻双肿瘤是由于受体酪氨酸激酶信号通路激活，或一个肿瘤可能分泌一种生长因子，引发另一个肿瘤生长。⑥ABS等认为基因调节失控同时引起增生和新生物形成，可能是导致脑膜瘤合并垂体腺瘤的原因。⑦可能是由颅内存在的不同残余胚胎组织衍化而成，使蛛网膜内皮细胞发展形成脑膜瘤。

文献报道：建议颅内多发肿瘤应该在同一个疗程内切除，这样对病人术后恢复及预后较好。最新研究表明：MEN1基因通过上调mTOR信号通路在垂体腺瘤合并脑膜瘤中发挥重要作用，而雷帕霉素对颅内多发肿瘤是一种潜在的治疗策略。期待有更多报道及治疗方案为临床诊断治疗提供参考。