右肺切除、缩窄性心包炎术后肝脏巨大占位切除术的麻醉处理

患者男，52岁，体质量56kg，身高175cm。因“上腹部包块”就诊。既往曾于1999年行右侧全肺切除术及缩窄性心包炎右侧心包切除术。术前相关检查示：血、尿常规，肝、肾功能，电解质，凝血功能无明显异常，血癌胚抗原5.51μg/L。X线胸片提示：胸部术后改变，右侧胸腔积液，右侧胸膜增厚、钙化，左肺透亮度尚可。

肺功能提示：重度限制性肺通气功能障碍，最大通气量中度下降，气道阻力增加。心电图示：窦性心动过速，左房异常，左后分支传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞。心脏彩超示：心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常，左心收缩功能测值：射血分数（EF）61%。腹部彩超示：肝左叶实质性占位性病变，可见一16.5cm×10.8cm低回声团，边界欠清；肝右后叶可见一1.0cm×0.9cm高回声团，边界尚清；肝中静脉汇入下腔静脉处异常回声（癌栓形成可能）。因肝脏占位巨大，先行经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗，术后CT示肝脏肿瘤性病变较前有所减少。TACE术后CT示：肝左叶可见一巨大肿块影，边界清，边界可见多发斑片状致密影，肿块159mm×103mm，部分突出肝表面。

诊断：（1）肝脏巨大占位介入术后。（2）右肺切除术后。（3）缩窄性心包炎右侧心包切除术后，需行肝脏巨大占位（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）切除术。

术前麻醉计划拟定为超声引导下建立动脉及中心静脉双有创监测，在此监测下开始全身麻醉诱导及术中维持，手术结束后带管转ICU缓慢脱机拔管。

患者入手术室后取仰卧位，开放外周静脉，监护心电图、脉搏氧饱和度示：心率122次/min，SpO2 0.97。B超引导下行左桡动脉穿刺并置管，血压为140/74mmHg（1mmHg＝0.133kPa），行颈内静脉穿刺置管并测压，中心静脉压（CVP）26cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）。麻醉诱导采用依托咪酯20mg，舒芬太尼30μg，罗库溴铵50mg，经口明视气管内插管，调节潮气量6~7ml/kg，呼吸频率14~16次/min，气道压力24~27cmH2O。麻醉维持采用1.5%七氟烷吸入麻醉，右美托咪定0.5~1.0μg/（kg·h）持续泵注。

手术开始，去氧肾上腺素持续泵注维持循环稳定。手术进行至2.3h，阻断肝门，此时CVP增高至32cmH2O，动脉收缩压85/55mmHg，心率110次/min，遂静脉推注呋塞米10mg降低CVP并加大去氧肾上腺素剂量维持血压；第二次阻断肝门，再次静脉推注呋塞米10mg降低CVP，期间逐渐换用去甲肾上腺素持续泵注维持血压，直至手术结束。调整液体输注速度，补充血压制品及更换血管活性药物后，患者CVP控制在23cmH2O，动脉收缩压稳定在105/65mmHg，心率稳定在80次/min，体温监测并加温保暖，使其稳定在36.5℃。

手术历时4.9h，术中输注浓缩红细胞8U，血浆600ml，胶体液1000ml，晶体液2000ml。术毕，患者失血量1000ml，尿量1200ml，由于患者呼吸功能差，术后带气管导管转ICU进一步治疗。

讨论

目前手术切除仍是肝癌治疗的首选措施。该患者为右肺切除、缩窄性心包炎术后，术后并发症发生率及病死率高，影响患者预后及生命质量，因此单肺氧合及容量管理是该例患者围手术期关注的重点。考虑到患者肝脏瘤体巨大，出血量多，肝中静脉汇入下腔静脉处癌栓可能，手术医生下腔静脉分离操作是重点难点，及时补充血液制品及有效的血容量管理是配合的关键。全肺切除术对于患者所产生的创伤较大，左肺功能占据比例为45%，右肺功能占据比例为55%，右全肺切除与左全肺切除对比更加容易导致血流动力学改变以及心功能障碍，所以临床中对于接受右全肺切除患者需要加倍重视。单肺通气时潮气量及呼吸频率的调节，各学者观点略有差异。

有研究推荐给予肺大潮气量（10~12ml/kg）通气，以防止该侧肺发生肺不张，增加的气道压也可减少肺毛细血管的液体流出。有报道以调整潮气量6~8ml/kg，增加呼吸频率至14~16次/min维持。亦有学者提出选择适中的潮气量配合以呼气末正压通气（PEEP）。患者既往行右肺切除术及缩窄性心包炎右侧心包切除术，目前仅左肺维持全身氧供，且残留左肺功能为重度限制性通气功能障碍，原因可能与肺容积减少，右侧胸腔机化，纵隔向右侧偏移有关，支气管吻合段气道的部分狭窄亦可能导致气道阻力增加，诸多因素也可导致仅存左肺泡的扩张受限引起肺泡通气不足，以及肺的顺应性降低。

患者术后的长期单肺与胸科手术单肺通气是有所不同的，胸科手术肺叶切除中，通气侧肺叶的功能较患侧为佳，相对为健肺甚至肺功能正常的肺叶，而该患者残留肺功能差，术中需采用低潮气量，增加呼吸频率以满足其有效肺泡通气量。重度限制性通气功能障碍可在患者呼气早期引起细支气管管壁塌陷闭合，导致闭合气量增加，故必要时行PEEP，以改善呼气期通气。术中应加强呼吸监测，如：呼气末二氧化碳分压、血气分析，及时调整合适的潮气量、呼吸频率、呼吸比值，在保证氧分压的基础上，还要保证分钟通气量，避免二氧化碳蓄积造成的呼吸性酸中毒。

患者右肺切除及心包手术后，肺血管阻力增加，心脏代偿状态类似于右心衰竭，再加之术前禁食禁饮，血容量显著不足，因此代偿性基础心率偏快，窦性心动过速（入手术室心率为122次/min）。麻醉药物对循环具有抑制作用，故麻醉药物选择对循环影响较小的药物，如依托咪脂。麻醉诱导采取小剂量缓慢分次静脉推注麻醉药物，维持心率、血压在术前水平，避免波动，切不可操之过急将该患者心率调整到正常范围，避免打破自身代偿平衡。诱导平稳后，在采用血管活性药物及容量管理的基础上，缓慢调整心率、血压。

患者仅存单肺，容量负荷切不可过多，避免造成肺水肿，给呼吸管理造成困难，也应注意避免快速补充容量可能造成的心脏负荷过重，从而导致心力衰竭。在考虑术前累计丢失量、生理需要量及术中继续丢失量的情况下，合理补充晶体液与胶体液。手术过程中，医生夹闭下腔静脉，阻断肝门，此时CVP为32cmH2O，肝脏肿胀，术者难以操作，因此合理的利尿，控制容量，降低CVP，有利于手术的顺利进行。患者肝脏占位巨大，TACE术后，肿块大小仍为159mm×103mm。巨大肿块切除过程中，需要多次夹闭下腔静脉，巨大占位分离过程中出血较多，并可能为快速失血，根据出血量适当补充容量及血液制品，在避免心力衰竭及肺水肿的基础上确保循环及周围组织血供，乳酸增加并不明显，也并未出现代谢性酸中毒。

本例中血管活性药物的使用上采用去氧肾上腺素和去甲肾上腺素交替持续泵注维持术中血流动力学稳定。α1激动剂联合适当的目标导向液体治疗，可在避免过度补液造成的危害同时，维持组织器官灌注并改善预后。本例患者在入手术室充分补液的基础上联合α1受体激动剂，很好地维持了血流动力学的稳定，但也应时刻注意该例特殊巨大肝脏占位手术操作对血流动力学的影响，做到对血流动力学变化趋势的预判，并积极处理。

与此同时，麻醉对血流动力学的调控应更加主动地适应手术操作，稳定的血压、适当地降低CVP，可为手术医生提供安全、优良的手术条件，以减少手术出血和并发症。本病例病情复杂，重要脏器均为术后代偿阶段，因肝脏占位巨大，手术难度大，出血量多，手术时间长，考虑因素需全面，经过围手术期精准化医疗管理，患者得以完成手术过程，转归良好。