浅谈​​耳郭复合组织瓣和鼻唇沟皮瓣在鼻翼缺损中的应用

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共 16 例患者。男性 9 例，女性 7 例；年龄 5~50 岁，平均 28 岁。均为鼻翼全层或部分缺损，其 中外伤性缺损 10 例，肿物切除术后 6 例。缺损面积 为 10 mm×15 mm～15 mm×20 mm。

1.2手术方法

1.2.1麻醉 采用全身麻醉或 1%利多卡因局部浸 润麻醉。

1.2.2 鼻唇沟岛状皮瓣修复鼻翼肿物切除后缺损 术前标记肿物切除范围，沿肿物外缘设计扩大切 口（良性肿物者沿外缘扩大 2 mm，基底细胞癌沿外 缘扩大 5 mm），垂直皮肤切开至肉眼可见正常组织， 完整切除肿物，怀疑恶性肿物者需根据术中快速病 理检查决定最终切除范围及深度。在鼻唇沟区，根 据缺损范围设计岛状皮瓣大小，蒂部切口长度以蒂 部旋转无张力为标准，沿设计线切开皮肤，掀起皮 瓣及皮下蒂，远端皮瓣处深度至皮下脂肪层，蒂部 深度至深筋膜，以鼻唇沟处肌肉为皮下蒂，宽度略 大于皮瓣宽度，分离长度以旋转皮瓣时蒂部无张力 为标准。在缺损区及皮瓣之间分离皮下隧道，转移 皮瓣至缺损区，效果满意后间断缝合受区皮肤切 口，供皮区皮下减张后间断缝合。

1.2.2游离耳郭复合组织瓣修复鼻翼外伤后缺损 常规消毒铺巾，根据对侧鼻翼大小，初步估算缺损 区大小及切口范围，沿缺损边缘切开，如瘢痕明显 需切除部分瘢痕组织，沿软骨表面上下方分离部分 皮肤及黏膜以利于复合组织瓣缝合。根据缺损大小 设计耳郭复合组织瓣切取范围，局部麻醉后全层切 取所需耳郭组织，充分止血后供区分层缝合，局部 加压包扎。将耳郭复合组织瓣移植于鼻翼缺损处，分层缝合，依次缝合黏膜层、软骨层、皮肤层。皮肤 层缝线留长打包加压包扎，鼻腔内填塞鼻管支撑。

2 结果

本组共 16 例患者。7 例采用耳郭复合组织瓣 修复，供区为同侧耳郭，复合组织瓣面积最大为 12 mm×15 mm；移植物均完全成活，鼻翼双侧基本 对称，无耳郭畸形，外观满意。9 例采用蒂在上方的鼻 唇沟皮瓣修复鼻翼缺损，皮瓣面积最大为 15 mm× 20 mm，均成活良好，色泽、质地接近受区，供区瘢 痕隐蔽，术后门诊或电话回访 6~12 个月，患者均较 满意。

3 典型病例

例 1，患者男性，27 岁，5 年前因车祸致面部多 发软组织损伤缺损，急诊治疗后遗留右侧鼻翼缺 损。查体可见右侧鼻翼缺损，鼻小柱牵拉右侧偏斜， 鼻翼缺损高度为 15 mm，宽度为 12 mm，缺损缘可见 瘢痕组织。采用右侧耳郭复合组织瓣游离移植进行 修复。修建鼻翼缘瘢痕形成新的创面，切取耳郭组 织 12 mm×15 mm，与鼻翼软骨残端及外侧皮肤内 侧黏膜分层缝合，皮肤侧留置打包线打包加压包扎， 鼻孔内以外裹凡士林纱布的鼻管填塞支撑。术后 10 d 拆线，移植物成活良好，术后随访 12 个月，形 态良好，无明显萎缩，患者较满意。见图 1。

例 2，患儿者男性，5 岁，以先天性右侧鼻翼色 素痣入院。查体可见右侧鼻翼约 7 mm×9 mm 色素 痣，未突出皮肤表面。于全身麻醉下切除色素痣，创 面大小约 9 mm×11 mm，在同侧鼻唇沟处设计蒂在 上方的鼻唇沟皮瓣，皮瓣厚度仅保留少量脂肪，蒂 部深度达深筋膜，宽度约 10 mm，旋转皮瓣通过皮 下隧道覆盖鼻翼缺损处，蒂部旋转无张力，供、受区 均分层缝合。术后随访 8 个月，皮瓣色泽良好，瘢痕 不明显。见图 2。

4 讨论

鼻翼缺损的修复方法包括直接缝合、皮片移 植、局部或邻位皮瓣转移、额部扩张皮瓣转移，耳郭 复合组织瓣移植等。每种方法都有其优缺点和适应 证[1]，需要根据缺损的大小及范围来选择不同的术 式，甚至多种方法的联合治疗。鼻唇沟皮瓣转移修 复术及耳郭复合组织瓣游离移植术是目前治疗鼻 翼缺损较为理想的方法，两种方法各有其优缺点， 可结合患者具体情况选择最合适的术式（表 1）。 鼻翼的全层缺损包括皮肤、软骨及衬里的缺 失，需选用解剖结构相似的组织进行修复，而耳郭 组织正好具有皮肤、软骨及皮肤 3 层组织，同时还 可以重建鼻翼弧度，其在色泽、质地及结构方面均 有明显优势。耳郭及鼻翼部血液循环较丰富，游离 复合组织软骨耗氧量不大，组织整体移植，皮下血 管网保留较完整，较易从受区建立血液循环，吸取 营养，使组织成活良好。但早期血液循环重建前，供 区的成活仅靠受区创面的渗出组织液提供营养。有文献报道[2- 3]，耳郭复合组织瓣内任意一点的距离应＜ 5 mm，因此耳郭复合组织瓣的宽度应＜1.0 cm。另有 学者报道[4]，目前临床应用非血管化的耳郭复合组 织瓣面积＜1.5 cm×1.5 cm，面积越大移植的耳郭复 合组织成活率越低。因此该方法对于鼻翼缺损面积 较大的患者需谨慎选择。注意事项：⑴鼻翼缺损的 宽度应选择＜1.0 cm 者，＞1.0 cm 者需同时考虑受 区条件，但最大宽度需＜1.5 cm，以保证复合组织瓣 的成活。⑵局部麻醉药物中不加肾上腺素，如受区 瘢痕明显，需修剪瘢痕挛缩明显的组织形成新鲜创 面。⑶耳郭复合组织切除时用锐刀垂直切取组织， 切取时需轻柔加持，一次切取成功，避免反复拉锯 式切除，最大程度地保证切取组织的完整，提高皮 瓣的成活率。⑷复合组织的制备应在受区创面处理 完成后，切取后立即移植至受区，尽量缩短皮瓣离 体时间，从而减少缺血再灌注的损伤，提高皮瓣的 成活率。⑸供区缝合时 3 层组织应分别对位缝合， 尽量精细，减轻供区瘢痕的明显程度。⑹受区的三 层组织对位缝合，皮肤层及衬里层缝合时避免张力 过大，皮肤层缝合线需留打包线，术后打包加压包 扎，鼻孔内填塞鼻管支撑，以进一步保证移植复合 物的成活。因此，对于全层鼻翼缺损且缺损组织宽 度在 1.5 cm 以内者，应首选耳郭复合组织瓣游离移 植，该方法成功率较高，移植后组织解剖结构类似， 皮肤的色泽、质地及弧度与鼻翼相似度较高，且供 区外形无改变，瘢痕较隐蔽。 单纯皮肤层缺损，常见于局部肿物切除术后创 面无法直接拉拢缝合者，鼻唇沟带蒂岛状皮瓣修复 皮肤缺损有其独特的优势。鼻唇沟区域血供丰富， 其血液供应包括面动脉、颌内动脉分支、面横动脉 及唇动脉与对侧动脉的交通支。鼻唇沟皮瓣为一轴 型皮瓣，主要滋养血管为沿长轴走行的面动脉分支 及内眦动脉相互吻合的交通支，皮瓣周围交通支形 成丰富的皮下血管网，很好的保证了皮瓣的血供， 良好的血供可以增加鼻唇沟皮瓣的长宽比，可达到 3∶1~4∶1[5]。皮瓣以带蒂形式转移，成活良好，皮肤的 色泽和质地无明显变化。皮瓣位于自然皱褶处，位 置较隐蔽，供区可以直接拉拢缝合，瘢痕不明显。老 年患者因皮肤松弛可提供更大面积的皮瓣。Turan 等[6]报道鼻唇沟皮瓣的修复宽度达 2.0 cm，有些鼻翼 外侧部分缺损和鼻唇沟皮肤较松弛的成年病例可 修复宽度达 2.5 cm。应用体会如下：⑴供区皮瓣的大 小可以等于或略小于受区缺损面积，因受区皮下进 行适度剥离后拉拢缝合对皮瓣的成活无影响；同时 减少供区皮肤缺损还可避免术后供区牵拉畸形的 出现。⑵岛状皮瓣制备时厚度仅保留少量脂肪，蒂 部深度达深筋膜层，以避免皮瓣转移后局部过度臃 肿，蒂部肌肉瓣尽量深以保证皮瓣的血供[7]。⑶供区 及受区皮下隧道须分离彻底，以保证蒂部转移时无 扭转张力。⑷供区及受区切口周边需适度皮下游 离，减轻缝合张力和术后瘢痕。⑸术后鼻腔内使用 鼻管，外部适度加压包扎。因此对于鼻翼非全层缺 损的患者，鼻唇沟皮瓣为一良好选择。 综上所述，耳郭复合组织瓣及鼻唇沟皮瓣均为 修复鼻翼缺损的良好方法[8- 10]。每种方法均有其优点 及局限性，对于鼻翼软骨及软组织缺损较多的患者， 单纯利用鼻唇沟岛状皮瓣重建鼻翼术后有塌陷可 能；单纯利用耳郭复合组织瓣，若面积过大其成活 率不能保证，因此可以取耳甲腔软骨作为支撑，联 合鼻唇沟皮瓣，即可提高组织成活率，又可术后长 时间维持较好的形态。因此，需根据患者不同情况 选择最合适的手术方法，必要时联合应用。

参考文献略。