原发性牙根纵裂的临床诊断分析-1
牙根纵裂（vertical root fracture，VRF）是指发生于牙根的纵向裂开，可从根管向外贯通至牙周膜，是一种非龋性牙体疾病。牙根纵裂常同时侵犯牙体、牙髓和牙周组织，是一种严重的牙齿疾病，其中发生于未做根管治疗牙的牙根纵裂称为原发性牙根纵裂。其病因复杂，发病部位隐蔽，临床症状不典型，早期症状不明显，诊断较为困难，常出现漏诊和误诊，且治疗预后不佳。一旦出现牙根纵折，往往预后很差，需要复杂的治疗，甚至拔除。本文对5例原发性牙根纵裂病例的临床表现和诊疗进行分析，为临床诊断的思路和方法提供参考。
1.病例报告
病例1，患者男，63岁。6年前行左下后牙金属冠修复，2周前左下后牙咬物痛，修复科拆除金属冠。否认夜磨牙、紧咬牙及外伤史，否认偏侧咀嚼习惯，喜食硬性食物。初诊检查（图1a～1d）：口腔卫生状况不佳，牙龈红肿，37缺失，36牙体备牙状态，未探及隐裂及龋坏，冷热诊敏感，疼痛持续数秒，叩痛（＋＋），正常生理动度，根分叉病变Ⅲ度，牙周探诊深度3～5mm。X线片（图1e）示：36近中根管影像自根尖2/3处管腔变宽，与原有根管影像重叠、延续，增宽部分影像密度较原有根管影像密度低，根分叉区低密度影像，近中根牙周膜间隙增宽。诊断：1、36牙根纵裂（近中根）；2、36Ⅲ度根分叉病变；3、37牙齿缺失。处理：拔除36，可见近中颊根颊舌向纵行劈裂（图1f）。择期修复36、37。
图1 病例1。1a：初诊牙合面观；1b：初诊颊面观；1c：初诊舌面观；1d：初诊咬合观；1e：初诊X线片；1f：离体牙，箭头示纵折线
病例2，患者男，56岁。左下后牙咬物痛1年。否认夜磨牙、紧咬牙及外伤史，否认偏侧咀嚼习惯，喜食硬性食物。初诊临床检查（图2a、2b）：全口牙齿重度磨耗，36牙冠完整，未见明显龋坏、隐裂纹，牙齿磨耗较重，电活力测定值同对照牙，不松动，叩痛（＋），未探及深牙周袋，牙龈正常。上下颌咬合关系紧。X线（图2c）示：36近中根牙周膜增宽，根尖大面积低密度影像；CBCT（图2d、2e）示：36近中根见颊舌向纵向折裂纹，根管影像增宽，近中根牙周膜影像增宽，近中根根尖大面积低密度影像。诊断：1、36牙根纵裂（近中根）；2、36慢性根尖周炎；3、牙齿磨耗。处理：患者要求拔除36，可见36近中根颊舌向纵向裂纹（图2f）。建议择期修复36。
图2 病例2。2a：初诊咬合观；2b：初诊咬合观；2c：初诊X线片；2d：CBCT牙根水平面；2e：CBCT牙根矢状面观；2f：离体牙；箭头示纵折线
病例3，患者男，71岁。右下后牙冷热刺激痛、咬物痛1月余。否认夜磨牙、紧咬牙史。2周前于牙周科就诊行刮治冲洗治疗，效果不佳。初诊检查（图3a）：全口牙齿重度磨耗，47牙冠完整，重度磨耗，Ⅰ度松动，冷热刺激延迟痛，叩痛（＋＋），近中探及深牙周袋，PD＝7mm，近中牙龈红肿，窦道口尚未自行破溃，探诊溢脓。X线片检查示（图3b）：47窦道口诊断丝指向近中牙根中下段，近中牙槽骨角形吸收至根尖1/3，近中根管影像不清晰。诊断：1、47近中根牙根纵裂；2、47牙龈瘘管；3、47牙周牙髓联合病变；4、牙齿磨耗。处理：与患者沟通后47行牙周探查手术，发现近中根牙根纵裂（图3c），拔除47，可见近中根颊舌向纵行劈裂（图3d）。择期修复47。
图3 病例3。3a：初诊图片；3b：初诊X线片；3c：牙周探查；3d：离体牙；箭头示纵折线
病例4，患者男，62岁，右上后牙咬物痛2周。否认外伤史、偏侧咀嚼习惯，喜食硬性食物。初诊检查见（图4a）：16牙冠完整，未见龋坏、隐裂纹。牙齿磨耗较重，不松动，叩痛（＋＋），近中探及深牙周袋，PD＝7mm，17金属冠修复。X线（图4b）示：16近中颊根牙槽骨吸收明显，见根折断片分离。诊断：1、16牙根纵裂（近中颊根）；2、16牙周牙髓联合病变；17牙体缺损。处理：拔除16，可见16近中颊根牙根纵向劈裂（图4c）。择期修复16。
图4 病例4。4a：初诊图片；4b：初诊X线片；4c：离体牙
病例5，患者男，64岁，右下后牙咬物痛1月余。1年前冷热刺激痛、夜间痛病史。否认夜磨牙或紧咬牙史。临床检查见（图5a、5b）：口腔卫生情况一般，全口牙龈轻度萎缩，牙列不齐，全口牙齿磨耗较重，46牙冠完整，未见明显龋坏，叩痛（＋），冷热诊无反应，电活力测试无反应，松动度Ｉ度，近中牙龈红肿，可探及窄而深的牙周袋，PD＝10mm，余位点未探及深牙周袋；47见大面积充填物，叩痛（＋），冷热诊无反应，电活力测试无反应，不松动，未探及深牙周袋。X线示（图5c）：46近中根尖周大面积低密度影，水滴状，远中根根尖周未见明显低密度影，近中根根管影像不清，根尖区似分离状，余根牙周膜稍增宽；47牙冠中央高密度影达髓腔，根管内未见显影充填物，根尖周未见明显低密度影。诊断：1、46慢性根尖周炎（近中根牙根纵裂？）；2、47牙髓坏死。处理：1、46远中2根管行根管治疗（图5d）后行牙周翻瓣探查术，46近中牙根见牙根裂纹（图5e），行46牙半切除术，拔除近中切除部分（图5f）；2、47根管治疗。择期冠修复46、47（图5g、5h）。
