上前牙缺失对人的容貌影响极大，因为自身口腔局部条件的限制以及技术水平的制约，以至于有些患者不得不长期忍受美观和功能都不良的修复体。随着科学技术的不断进步发展，人民生活水平日益提高，人们对美好事物的追求更加迫切，牙齿的缺陷不再忽视，希望得到改变。

1.资料和方法

1.1资料

1.1.1患者资料：女，53岁，主诉：要求做种植固定牙。病史：上前牙在13岁时外伤折断，感染后拔除，后采用活动义齿修复，由于间隙小，制作的活动义齿窄小短缩，与同名牙极不协调，美观和舒适性极差，寻求改变此种不良状况，多年未能如愿。患者强烈要求做种植牙。检查：21牙缺失，间隙小，测量缺隙最窄处只有3.5毫米，对应同名牙11牙冠宽度为8mm，邻牙22牙近中倾斜移位且偏舌侧错位，对颌下前牙拥挤错位，31牙唇侧错位伸长已被调磨，状况良好，否认有高血压心脏病糖尿病史及药物过敏史（图1）。

1.1.2拍摄CBCT片，测量21牙槽骨高度19毫米，缺隙牙槽嵴顶间近远中水平距离为6.5毫米，厚度5.5毫米，22牙根向远中倾斜。

1.1.3治疗方案：种植固定修复

1.2方法

调磨22近中邻面倾斜部位约1mm，不翻瓣微创种植，利用骨膨胀技术，植入Nobel Replace CC骨水平锥形种植体，直径3.5mm，长16mm（图2）。术后4个月固定修复。

2.结果

术后CBCT显示（图3），种植体植入在预先设计的三维理想位置。颊舌侧骨壁大于2毫米，种植体位于牙槽嵴顶下1毫米，种植体近远中与邻牙间有完整骨壁。患者继续佩戴原活动义齿过度，调磨原活动义齿组织面，确保不压迫软组织，定期复诊。术后4个月软硬组织健康稳定，CBCT显示骨组织健康，牙槽骨嵴未见吸收（图4）。碧兰麻局麻下小环形刀切龈，软组织成型，转移杆取模，定制个性化钛基台，全瓷冠修复。修复的全瓷冠远中与舌侧错位的22牙冠近中部分重叠遮盖2.5毫米左右，使得种植牙与同名天然牙大小形态接近一致，红色美学和白色美学效果良好，患者非常满意（图5）。修复完成8个月后随访效果良好（图6）。

3.讨论

3.1建立以修复为导向的种植治疗方案

种植体植入在理想的三维位置保证了牙周组织健康，为固定修复奠定有利的基础，为美学修复效果创造必要条件。使用微创种植，减少创伤，减少患者痛苦，良好的血供更有利于骨组织改建和健康骨组织形成，利用骨膨胀技术增加唇腭侧骨量，使种植体唇腭侧有2毫米骨量，种植体周围有足够的骨组织包绕是种植长期健康稳定的基础，保障修复体长期正常行使功能。

3.2关于种植体的选择

关于种植体直径的选择，要依据缺牙牙槽骨的具体条件和缺失牙位。按种植美学风险评估12项内容中，缺牙间隙的宽度单颗牙≤7mm属于中等风险水平。本例患者缺牙时间长，邻牙移位致使缺牙间隙变小，最窄处只有3.5毫米，实在不具备种植条件，在调磨22牙冠近中倾斜邻面后，切端方向获得4.5mm间隙，基本满足手术器械的进入及种植体植入。CBCT测量缺牙间隙牙槽嵴近远中距离为6.5mm。Buser用安全带和危险带界定种植体平台在每个维度上所处的位置。

近远中向位置种植体平台与邻牙牙根之间距离应该超过2mm，最低也不能小于1.5mm。否则可能出现种植修复后的美学并发症。在6.5mm缺牙间隙内种植，极为有限的空间位置，要求医生种植精准度更高，不能出现任何偏差，否则会伤及邻牙和鼻腭神经管。若选用3mm小直径种植体，手术难度会稍有降低，考虑到上颌中切牙位置，以及医师多年的美学区修复的临床经验和外科手术操作技巧，我们选择3.5mm骨水平锥形种植体，以利于修复体获得更大的支持力量。

3.3关于修复体的设计

中切牙在前牙美学中占据着最重要的位置。Belser等于2009年引入白色美学评分（WES）用于评价上部修复体的美学效果，由5个指标组成：形态，颜色，大小，表面质地和透明度。依据修复SAC分类项目中前牙单颗近远中向距离，对应对侧同名牙，对称大于1mm为高度复杂。而本文患者不同点是：前牙单颗近远中向距离，对应对侧同名牙，对称性小于3mm。修复最大难点是缺牙间隙过小。术前对22牙进行适度调磨，以不出现酸痛症状为前提，若再度调磨邻牙，过量邻面去釉对牙体组织牙周组织造成不可逆损伤，不利于牙齿健康。若按照间隙大小镶牙，完全不可能做到牙齿对称协调，美观性不会有显著提高，常规的修复方法显然无法达到与天然牙齿大小形态协调一致的。

在美学标准中最为重要的就是：和谐，更像天然牙。针对患者要求及口腔牙齿不齐的实际排列状态，与患者沟通交流后，做出模拟上下颌天然牙排列形态来修复设计。利用天然牙错落关系，再度呈现自然状态。通过重新排列布局前牙位置，做到适当拥挤，利用掩饰性修复，让种植牙21牙冠远中与22牙冠近中有部分重叠遮盖，使左上中切牙冠远中略向唇侧适度扭转倾斜。择选此种修复的方法原因有三点：其一，21牙间隙小，希望通过“借”的方法获得更多空间位置，缩小中切牙冠宽度差距。其二，22牙原本就偏舌侧错位，22牙调磨后形态及牙冠长宽比例达不到理想的比值，与邻牙及对侧同名牙并不协调，选择适度被隐藏不失为一种有效方法；其三，对颌下前牙31牙唇侧拥挤错位，原活动义齿修复成开合状态，美观和功能不良。

通过如此唇侧及远中借位补偿，21，31，32咬合关系恢复到正常的覆覆盖，达到更加自然和谐状态。种植修复体周围软组织与周围健康牙列协调一致，修复体与天然牙齿颜色外形大小表面质地和透明度协调一致。美观和功能都得到极大改善，获得满意的治疗结果。观察12个月，种植周围软硬组织健康稳定，拍摄牙片未见骨吸收。值得一提的是，本案例获得成功的治疗结果是建立在完美的植入到正确的三维位置，避免美学并发症。4结论上颌美学区单牙缺失窄间隙的病例，利用此种种植及修复方式满足患者功能和美观的要求，在临床治疗中有一定意义。