浅谈新发肥胖2型糖尿病的治疗和大量蛋白尿的治疗

病例摘要

患者男，46岁，体检发现血糖高2年。2年前体检发现血糖偏高，空腹血糖7.5mmol/L，无其他不适未予重视。今年5月到我院就诊，查空腹血糖7.3mmol/L，餐后2h血糖14.8mmol/L，HbA1c 9.0%，拟“糖尿病”收入院。既往有3年高血压病史，不规则服用依那普利。查体：血压177/116mmHg，身高165cm，体重85公斤，体重指数31.2kg/m²。肥胖体型，其他查体无异常。

辅助检查：TG 3.5 mmol/L↑，HDL-C 1.12 mmol/L，LDL-C 5.76 mmol/L↑。3次24h尿微量白蛋白分别为136.96、119.37和122.15 (mg/24h)，馒头餐试验提示高胰岛素血症，其他无异常。入院后进行饮食、运动控制，胰岛素泵强化治疗2周，血糖控制基本理想。

出院后应用利拉鲁肽0.6mg/d，监测血糖、血压、体重。血糖控制良好，血压停药后控制正常，体重3个月内减轻6公斤。

核心讨论问题

1.中年男性、肥胖、代谢综合征病史患者，如何选择降糖方案？

2.GLP-1受体激动剂如何合理应用？

3.DPP-4抑制剂如何合理应用？

4.这类患者是否有手术适应症？

5.临床上遇到糖尿病合并顽固大量蛋白尿的患者应如何治疗？

专家点评概述

1.首先，该患者是新诊断糖尿病，HbA1c 9.0%，不是特别高，且馒头餐试验显示有高胰岛素血症，C肽也高。在这种情况下，不需要使用胰岛素治疗，建议使用口服降糖药或GLP-1受体激动剂强化治疗。如果该患者经济条件有限，可以给予二甲双胍联合TZD治疗。二甲双胍主要作用于肝脏，TZD主要作用于周围组织，这两种药物联合会达到良好效果。其次，患者虽然应用胰岛素将血糖控制理想，但每天使用约80U胰岛素，不利于体重下降。所以，对于需要强化治疗的患者，要分清不是所有的强化治疗都需要胰岛素治疗，也有口服药物强化治疗，要根据患者具体情况选择治疗方案。

2.GLP-1受体激动剂对于肥胖的新诊断2型糖尿病患者效果很好。对于此类患者，我们一般既要兼顾血糖，又希望有效减轻体重，因此可以将GLP-1受体激动剂的剂量增加至1.8 mg/d，这样可以有效减轻体重，同时可以缓解胰岛素抵抗，从而更好改善血糖和血压，可能对蛋白尿也有一定改善。因此，建议肥胖患者应用利拉鲁肽的剂量为1.2 mg/d或1.8 mg/d，艾塞那肽一般推荐剂量10ug bid。

3.DPP-4抑制剂是肠促胰素治疗的另外一类药物，与GLP-1受体激动剂不同，它是延长自身体内分泌GLP-1的作用时间，因此，它的作用取决于自身GLP-1分泌水平，其作用相对较弱，优点是无需注射，对于一些老年患者接受度会好一些，没有很强的肠道反应，但对于肥胖者没有明显的减重作用。而GLP-1受体激动剂可以补充到生理剂量的两倍，是通过药理剂量来发挥作用。

4.目前，中国肥胖工作组和糖尿病学会联合发布的中国人肥胖手术指证，建议糖尿病患者BMI超过32 kg/m²，可推荐减肥手术治疗。若BMI在28-32 kg/m²之间，必须具备糖尿病合并代谢综合征等风险因素，可推荐手术治疗。BMI＜28 kg/m²，不建议减肥手术。

5.糖尿病肾病发展到肾病综合征，很难逆转。这个时期的特点是肾小球通透性破坏很严重，每天丢失大量蛋白，会造成低蛋白血症和水肿，肾脏功能恶化迅速，可能3-5年会进入终末期肾病，使治疗非常困难。建议这个时期的患者低盐、低蛋白饮食加开酮，适当提高血中白蛋白水平。同时，尽量降低血糖和血压等风险因素，减轻肾脏负担。若患者水肿严重，可临时使用白蛋白联合速尿，主要目的是增加胶体渗透压的同时利水，另一种方法是超滤。但总体而言，一旦进入终末期肾病，预后较差。