CH筛查的现状与思考(2)
3、TORCH筛查对象
弓形虫：不孕症患者，孕妇，母亲孕期弓形虫活性感染的新生儿，家中养有猫科类宠物的新生儿；
风疹病毒：拟怀孕妇女，免疫状态未知的20孕周内孕妇，母亲孕期风疹病毒活性感染的新生儿；
巨细胞病毒：不孕症患者，孕妇，双亲或其他亲密接触群体中有免疫抑制患者的孕妇和新生儿；
单纯性疱疹病毒：不孕症患者，围产期妇女及其丈夫，母亲孕期HSV活性感染的新生儿；
4、TORCH筛查结果要可靠
4.1 选用可靠的筛查试剂
ToRCH筛查、诊断方法较多，常用的有ELISA、化学发光、PCR、胶体金、免疫荧光、病毒分离培养等。PCR直接检测病原体基因，灵敏度极高但容易出现假阳性问题，卫生部已经下文禁止在临床上使用。PCR目前主要用于科研领域。胶体金操作简单，适合各基层缺乏条件的单位，因灵敏度、特异性均不高应用于筛查的意义不大。免疫荧光技术由于大样本筛查时工作量太大，且结果判断经验依赖过强，一般只用于筛查后结果的再确认。病毒分离培养过于耗时，一般用于必要时的感染状况确诊。ToRCH筛查临床主要使用ELISA方法。在欧美国家，酶联免疫法和化学发光法检查连收费都受到同等对待。
目前国内ToRCH筛查所用ELISA试剂品牌较多，不同品牌之间试剂检测结果差异较大，且缺乏统一的标准。为比较不同品牌的TORCH试剂筛查结果的可信度，卫生部临检中心及CAP等国际第三方组织每年都对主要品牌进行测评。这些测评结果可在上述组织的网站上找到，评比结果可以作为各临床试验室选择TORCH筛查试剂的参考。
另外，国内外陈保民等报道通过使用质控血清盘和定值质控血清能够提高筛查的敏感度，避免漏检。同时这也是筛选适合自己实验室的高质量筛查试剂的最有效方法[16-17] 。
4.2 TORCH筛查项目
国内习惯使用TORCH五项甚至四项IgM进行筛查。但是倪安平等人研究发现TORCH IgM抗体试验影响因素较多，且国内人群TORCH各项目IgM阳性率都不高，单纯使用IgM筛查容易出现假阳性[18] 。IgG试验对于排除IgM试验的假阳性有极大帮助[18] 。
另外，近年来随着性生活方式的多样化HSV1生殖道感染比例在逐年增加，英美等国家HSV1感染占生殖器疱疹的20%以上[20,21] 。而不加区分HSV1和HSV2的筛查方法极易造成孕妇围产期未经鉴别的HSV活性感染，给新生儿造成潜在严重危害[21] 。
因此，为获得更加准确可靠的结果，同时进行10项TORCH筛查是必要的。
4.3 筛查时机
一般以孕期筛查为主，近期有部分专家提议孕前筛查，原因是孕期筛查的阳性结果缺少有效的干预措施和添加孕妇的焦虑情绪，但仅孕前筛查如果发生孕期胎儿感染后产生先天损害，就无从知道和进行干预选择。鉴于TORCH包含的不同病源微生物的特点，筛查不同病源微生物应在不同时候进行。例如弓形虫确认后用磺胺嘧啶与乙胺嘧啶治疗效果很好，在孕前筛查弓形虫治疗比在孕期筛查更有益；而孕早发现胎儿感染后也有充分时间对胎儿进行宫内治疗，预防和减少先天性弓形虫病的发生[12] 。风疹在准备怀孕2个月前筛查，或者在12孕周前筛查对阴性结果的进行疫苗接种也能预防和减少CRS的发生；而在20周之后筛查，如发现胎儿感染损失就无法挽回[13] 。孕早期筛查巨细胞病毒，对确诊的孕妇用采用抗病毒治疗可减少胎儿CMV感染风险[14] 。HSV孕前和孕早期筛查结果对妊娠结局没有影响，决定新生儿是否感染的关键因素是分娩时产道有无病毒脱落。因此在围产期筛查夫妇双方，并对可疑的结果进行产道取样用敏感、可靠方法检测病毒脱落颗粒，并根据抗原检测结果决定是否剖腹产[4,21,22] 。
5、筛查结果与建议[12-15, 21-22]
目前尚不能依靠单个的方法来明确诊断ToRCH感染情况，建议使用高质量的IgM和IgG特异抗体检测试剂。对于IgM筛查结果阳性的样本推荐使用IFA方法确认，如要鉴别首次感染或再次感染可结合病原体IgG亲合力实验。对于血清学确诊为阳性的孕妇，建议其前往优生咨询门诊。处理原则是判断该孕胎的珍贵性，如属非珍贵胎儿的孕妇，终止妊娠的指征可松些，如属珍贵胎儿的孕妇，建议产前诊断：羊水或脐带血可做病原体NAAT法检测，一般不推荐取检查IgM抗体的方法确认，即使胎儿感染因免疫系统未成熟不产生IgM抗体。评估胎儿感染对胎儿生长发育影响的评估（受损害的风险及程度），通过准确可靠的筛查、确认结果和充分、专业的沟通既可以帮助患者减少潜在危险又可以避免医疗纠纷的发生，减少先天患儿的产生。
5.1 弓形虫筛查结果解释与建议
1） IgM+、IgG+
早期感染过，体内有抗体。近期复发感染或体内潜伏的病毒被激活。
准孕妇应当充分治疗后再怀孕；孕早期此种情况危险性高，应采取宫内治疗；孕中期，应建议采用超声等方法进一步确诊，若胎儿情况不佳，建议其前往优生门诊咨询。
鉴于某些患者IgM可在体内持续一年以上，请勿单独根据IgM试验结果给患者终止妊娠的建议；
2）IgM+、IgG-
急性期初次感染，临床上少见。处理方法与上相同。
3）IgM-、IgG+
早期感染过，体内有抗体，有一定免疫力。无近期感染。孕妇危险性低，无需进一步处理。
4）IgM-、IgG-
无感染史，体内无抗体，无免疫力。孕妇和新生儿视为易感人群，无危险性，但应严格监控；
5.2 风疹病毒筛查结果解释与建议
1） IgM+、IgG+ 或IgM+、IgG-
急性期初次感染，临床上少见。
准孕妇应当充分治疗后再怀孕；孕早期此种情况危险性高，应建议采用超声等方法进一步确诊，若胎儿情况不佳，建议其前往优生门诊咨询。
鉴于某些患者IgM可在体内持续一年以上，请勿单独根据IgM试验结果给患者终止妊娠的建议；
2）IgM-、IgG+
早期感染过，体内有抗体，有免疫力。准孕妇无需进一步处理。孕早、中、晚期孕妇应进行IgG抗体滴度试验推测感染时间，并结合其它手段检测胎儿情况。若胎儿情况不佳，建议其前往优生门诊咨询。
4）IgM-、IgG-
无感染史，体内无抗体，无免疫力。准孕妇、新生儿和孕早期孕妇应及时接种。
