难治性高血压介入治疗新进展
尽管有多种有效的降压药物，但许多高血压患者即便使用3种及以上的降压药物血压也无法得到有效控制，通常把这种情况称为“难治性高血压”。2010年，有两项针对这种“难治性高血压”的新的治疗技术取得了重要的临床研究数据。
1 射频消融肾脏交感神经
Lancet
杂志最近发表了射频消融肾脏交感神经治疗“难治性高血压”的多中心、随机对照临床试验。试验在欧洲、澳大利亚、新西兰的24个高血压诊治中心进行。共入选106例已经服用3个及以上降压药物而收缩压仍高于160
mm Hg的高血压患者（糖尿病患者高于150 mm Hg），随机进入肾神经消融治疗组（n =52），或对照组（n
=54）。进入试验时，这些患者使用的降压药物的平均个数为5.3，平均收缩压为178 mm Hg，平均舒张压为98 mm
Hg。随访期间，两组各有3例患者退出试验或失随访，因此，两组分别有49例与51例患者纳入统计分析。肾脏神经射频消融治疗围手术期未发生严重并发症。1个月随访时，对照组血压无变化，而肾脏神经消融治疗组收缩压/舒张压平均降低20/7
mm Hg。随着随访时间的延长，肾脏神经消融治疗组血压进一步显著下降，6个月随访时，收缩压/舒张压平均降低32/12 mm
Hg，19例（39％）患者的收缩压得到了有效控制（＜140 mm
Hg），显著高于对照组（3例，6％）。该随机对照的临床试验不仅进一步证实了使用这一介入治疗方法控制药物抵抗的高血压的安全性和有效性，还发现射频消融肾脏交感神经可有效改善胰岛素抵抗。最近，试验的主要研究者之一
Schlaich在第32届澳大利亚高血压年会上报告了胰岛素敏感性的结果。与对照组相比，肾脏神经消融治疗组胰岛素敏感性显著改善。尽管肾脏神经消融治疗高血压的机制还不十分清楚，但这一治疗方法无疑具有广泛的临床应用前景，值得在更大范围内进行更大规模、更长随访时间的临床试验研究，进一步探讨其有效性与安全性。
2 植入式压力反射（Baroreflex）刺激装置
植入式压力反射刺激装置治疗“难治性高血压”的临床试验也取得了进展。使用一种称为Rheos的植入式压力反射刺激装置，在欧洲的9个高血压诊治中心进行了非随机的前瞻性临床试验。共入选45例已经服用3个及以上降压药物而收缩压仍高于160
mm Hg或舒张压仍高于90 mm Hg的高血压患者。进入试验时，这些患者使用的降压药物的平均个数为5，平均收缩压为179 mm
Hg，平均舒张压为105 mm Hg。置入3个月后，收缩压/舒张压平均降低了21/12 mm
Hg。随着随访时间延长，血压进一步显著下降，26例患者完成了1年随访，其收缩压/舒张压平均降低30/20 mm
Hg；17例患者完成了2年随访，其收缩压/舒张压平均降低33/22 mm
Hg。该刺激装置显著减慢心律，3个月与1年随访时心律平均降低8次/分，2年随访时，平均降低12
次/分。该研究还进行了24小时动态血压监测，在3个月、1年、2年随访时，收缩压/舒张压分别下降6/4 mm Hg、13/8 mm
Hg、24/13 mm
Hg，心律分别下降5次/分、6次/分、11次/分。德国柏林的1家研究中心所入选的12例患者还进行了更多、更复杂的检查。置入治疗装置治疗1个月后，对比开启治疗装置前后至少6分钟时间中下列检测指标的变化，包括心电监测、血管内血压监测、肌肉交感神经功能监测、心脏压力反射敏感性检查、交感神经压力反射敏感性检查及血浆肾素与去甲肾上腺素检测。结果显示，血管内收缩压平均降低32
mm Hg，但存在很大个体差异，从上升7 mm Hg 到下降108 mm Hg。血压反应的个体间差异与肌肉的交感神经功能的下降成正比（r
=0.42）。心律平均降低4.5次/分。血浆肾素浓度显著下降20％。研究者认为，压力反射刺激装置降低血压的主要机制可能是抑制交感神经。
3 未来展望
这两种方法都有明显的心血管内科介入治疗的特征，看起来好像是其他心血管疾病的治疗方法向高血压的“移植”，实则不尽然。两种治疗方法都有很长的病理生理学研究历程，都是建立在对压力反射、自主神经、肾素血管紧张素系统等血压、血管、代谢等调节系统的深刻认识之上，借助电子信息时代强大的工业实现能力，采用转化医学的研究手段，最终才能取得如此辉煌的创新性成就。当然，这些治疗方法只适用于小部分高血压患者，也就是那些药物治疗效果不明显而血压风险又较高的所谓“难治性高血压”患者；而且只对一部分此类高血压患者有明显的降压作用。但因高血压患者数量庞大，高血压危害巨大，其临床意义仍显而易见。
另外，如上所述，在推广使用这些治疗方法前，也还要进行更大规模、更长时间的临床试验研究。除了研究其长期应用的有效性与安全性之外，还应深入研究其降低血压的机制，并尽可能找到一些使用降压药个数与血压水平之外的检测指标，从而选择出可能从这些有创的治疗中获益的患者。最理想的则是，在尝试各种降压药物之前就将能够显著受益的患者筛查出来，进行介入治疗，而不是要等到使用3个以上药物之后再去筛查。当然，这些筛查指标最好比较客观，而且有合适的敏感性与特异性。
