误诊为皮层静脉性梗死并出血的颅内原发脑膜黑色素瘤病例分析

颅内黑色素瘤分为原发性黑色素瘤和转移性黑色素瘤，目前尚无明显的影像学特征将两者区分开来。颅内原发性黑色素瘤罕见，大多数颅内黑色素瘤是由颅外肿瘤转移引起的。当病变的临床及影像学表现均不典型时，准确诊断就显得比较困难。现报告中南大学湘雅医院（以下简称我院）收治的1例活体组织检查（以下简称活检）前诊断为皮层静脉性梗死并出血的颅内不典型原发脑膜黑色素瘤，并总结相应的影像学特点，以提高放射科及临床医师对该病的诊断水平。

1.病例资料

患者，女，31岁，因“反复发作性左侧肢体乏力伴麻木3个月”于2019年9月26日入住我院。该症状在患者情绪激动时易诱发，每次持续1h，可自行缓解。患者无恶心、呕吐，偶伴头部胀痛，近期体重无明显减轻。住院期间超声检查提示早孕，β人绒毛膜促性腺激素含量明显升高，达6900mU/mL。

头颅MRI提示皮层静脉性梗死，临床予以利伐沙班10mg，每天2次抗凝治疗，曲克芦丁脑蛋白水解物改善微循环，乙酰谷酰胺护脑，七叶皂苷钠片减轻脑水肿等对症支持治疗，症状稍缓解。因产科超声提示早孕，患者要求出院。出院时左侧肢体乏力、麻木较前发作频繁，症状较前稍加重，偶感恶心、干呕，考虑为怀孕期间高凝状态加重静脉血栓所致。

第1次入院影像学检查（图1）：该患者术前采用美国通用电气公司的256排的Revolution CT扫描仪进行扫描，层厚0.6mm，层间距0.5mm。CT示右侧顶叶脑回样稍高密度灶。采用西门子3.0TPrismaMRI仪进行扫描，层厚5mm，层间距1.5mm。常规MRI平扫示右侧顶叶皮层增厚，呈稍短T1等T2信号，增强后明显强化，病灶周围片状水肿带，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）示病灶内脑回样稍低信号，相应区域表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）呈等值，磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）示病灶内条状稍低信号，磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）未见明显异常。

患者于2019年11月4日因症状加重并伴有频繁头痛、恶心、呕吐再次入住我院，2019年11月6日腰椎穿刺结果示脑脊液压力大于500mmH2O（1mmH2O=0.098kPa）。脑脊液细胞学检查结果示异型细胞较多（40%），表现为胞体大，染色深，核浆比例高，包膜不规则突起，高度提示颅内肿瘤。头颅MRI复查亦提示右顶叶病变范围较前扩大，其内新见少许短T1信号，周围水肿带及中线结构移位较前进展（图2）。

2019年11月12日影像科医生会诊，考虑软脑膜来源肿瘤性病变、转移瘤，淋巴瘤待排。全身PET/CT提示右顶枕叶病变：血管性病变伴出血？肿瘤性病变不能完全排除，所示不支持脑转移瘤诊断。脑组织活检术后病理检查结果示恶性黑色素瘤。2019年12月15日开始对患者进行化学药物治疗，具体为：第1天顺铂针100mg静脉滴注+第1~5天替莫唑213mg口服，每天1次，第28天辅以止呕、护胃、水化等治疗，用甘露醇、甘油果糖脱水。患者化学药物治疗后无特殊不适，症状较前缓解。

脑组织活检结果示：脑组织张力高，可见陈旧性岀血，脑表面静脉扩张增粗。在显微镜下观察可见：肿瘤细胞围绕血管弥漫性生长，细胞大小形态不一，有一定的异型性，核分裂易见，部分细胞质内可见黑色素颗粒沉着。免疫组织化学：Melan-A（+），S-100（+），HMB45（+），Ki-67（5%，+）。病理诊断：右顶叶恶性黑色素瘤。

2.讨论

1972年，Limas等通过电子显微镜证实颅内原发性黑色素瘤的肿瘤细胞起源于软脑（脊）膜黑色素细胞。在早期胚胎发育过程中黑色素细胞主要位于神经嵴，随后迁移至皮肤、眼和内耳，部分至软脑膜。因此该病好发于皮肤表面，而颅内原发性黑色素瘤少见。

颅内原发性黑色素瘤占全身黑色素瘤的1%，占所有脑瘤的0.07%。其发病率、年龄和性别的差异，文献报道各不相同，如Suranagi等认为其好发于中老年人，男性发病率较高；Frenard等认为其发病年龄较低，且通常不转移到全身器官。造成该差异的原因可能是该病罕见，主要为个案或病例报道，缺乏大样本的临床试验及研究。颅内原发性黑色素瘤可分为实质内结节型和弥漫性软脑膜型，后者又称为软脑膜黑色素瘤病。

目前国内外研究报道的原发性黑色素瘤的病例几乎均是局限性的脑内/脑外病灶，以多发脊髓或软脑膜病变并椎管内占位为主。我们报道的病例其病变是单发且仅以脑内软脑膜脑回样增厚并相邻皮层受累，进一步的多系统检查排除了全身的黑色素瘤，符合原发脑膜黑色素瘤的诊断标准。

颅内黑色素瘤CT的典型表现为等或高密度肿块并明显强化，部分病变伴钙化。MRI信号特点取决于肿瘤内黑色素细胞的含量及是否发生瘤内出血。当肿瘤内黑色素含量超过10%时，MRI可出现典型的T1WI高信号，T2WI低信号；当病变内出血较多时，MRI出现不同时期出血的表现（急性期出血T1WI为等或稍低信号，T2WI为低信号；亚急性出血T1WI为高信号，T2WI为低或高信号）；当黑色素含量少及不伴出血时则表现为T1WI等高信号，T2WI等或高信号。

大部分黑色素瘤影像学表现不典型也是颅内黑色素瘤易误诊的原因之一。本例原发脑膜黑色素瘤活检前被误诊为皮层静脉性梗死并出血可能性大。笔者认为其误诊的主要原因如下：患者为年轻女性并伴有头部胀痛，有早孕病史，提示可能存在血液高凝状态；首次影像学表现主要以单发的软脑膜病变为主，未见明显典型的短T1短T2信号，病灶周围水肿明显，MRI增强后脑回样明显强化，SWI示病灶内条状稍低信号，提示有出血或静脉扩张。

但是患者MRV未见明显异常，CT示病变呈明显高密度，不是双侧对称性分布，且第2次入院复查后病变范围较前扩大，占位较前明显，因此可排除皮层静脉性梗死的诊断。颅内恶性黑色素瘤的治疗主要为肿瘤切除加术后放射治疗和化学药物治疗。

研究报道完全切除局部实质内肿瘤的恶性黑色素瘤患者的平均生存时间为7年，预后较好。本例患者第1次入院时诊断倾向于皮层静脉性脑梗死，给予抗凝、改善微循环、护脑等对症支持治疗，症状稍有缓解，但约1.5个月后症状明显进展，出现颅高压表现，影像学检查亦提示水肿及占位较前明显，经脑组织活检确诊为恶性黑色素瘤。由于本病例首先是以累及软脑膜发病，导致不能完全切除且不能耐受手术，因此，采取化学药物治疗尽量延缓疾病的进展，以改善患者的预后。颅内原发性黑色素瘤虽然在影像学表现上有相对特异性，但误诊率仍较高，最终确诊还需依靠病理及免疫组织化学检查。

来源：邓辉煌,廖伟华,谢芳芳,张友明.误诊为皮层静脉性梗死并出血的颅内原发脑膜黑色素瘤1例[J].中南大学学报(医学版),2020,45(11):1384-1388.