本组患者中，只有1例为幼儿，其余患者均为学龄期儿童甚至成人。主要原因与此类患者更多的仍在儿科医生指导下进行抗癫痫药物、生酮饮食、免疫抑制剂治疗，早期神经外科医生介入机会不多有关。结节性硬化患者头部MRI检查可见颅内皮层及皮层下、室管膜下异常信号。表现为长T1及长T2异常信号影，FLAIR呈高信号，增强扫描无强化，局部脑回可略显肥厚，结节周边皮层灰白质交界较模糊。有些患者可合并有室管膜下巨细胞星型细胞瘤。部分患者头部CT可见钙化灶。而PET检查则提示与结节病灶一致或稍扩大的低代谢区。

结节性硬化患者的脑电图表现多样。可为一侧大脑半球局限性痫样放电或多发局灶性痫样放电；还可以表现为全面性棘-慢复合波；如合并有婴儿痉挛症的患者，甚至出现高幅失律表现。本组大部分患者的脑电图表现可以提示一定的定侧和定位信息，对于手术适应证的严格把控、改善预后提供了基础。结节硬化的治疗，由于目的不同，采用的方式不一。

针对结节性硬化合并药物难治性癫痫患者的治疗主要有：抗癫痫药物治疗、生酮饮食治疗、迷走神经刺激术治疗及手术治疗。氨己烯酸可以考虑作为治疗婴儿痉挛症的一线药物，其可以使95%以上的婴儿痉挛症发作停止；而促肾上腺皮质激素可作为二线药物。有研究报道，经过半年的生酮饮食治疗，超过90%的患者癫痫发作减少50%；用mTOR抑制剂治疗则使61%的患者癫痫发作减少超过25%。本组患者中，有1例患者曾行生酮饮食治疗，2例患者用西可莫司治疗，但效果均不理想。而对于不适合手术治疗的患者采取迷走神经刺激术，往往是一种选择，虽然其癫痫无发作（完全控制）率只有4%，但70%的患者癫痫发作率可以减少50%以上。

而在手术治疗方面，由于颅内往往有多个结节病灶，皮层及皮层下、室管膜下均可累及，明确具体致痫灶是一个巨大挑战。必须指出的是，虽然结节性硬化患者颅内结节较多，但并不是每一个结节都有内源性致痫性。在上世纪90年代，电极植入技术作为确定致痫灶的金标准被确定下来。如果经评价电极植入的风险不高，患者经济状况允许，可疑致痫灶位于功能区需进行功能Mapping，则电极植入后再手术应该是首选的治疗策略。但是，由于相应的手术风险和较大花费，所有患者均行电极植入后再行致痫灶切除手术治疗并不现实。

术中皮层电极监测下剪裁式切除痫样放电区，作为上世纪90年代前的标准，其核心是对刺激区的切除有可能是一种扩大化的切除，虽然有一些缺点，如麻醉药物的干扰，甚至误导致痫灶的范围，但是在麻醉科医生的良好配合及手术患者的合理选择的情况下，效果还是不错的。本研究有7例患者因经济较困难，不能进行电极植入手术，但是在术中皮层电极监测下进行手术，其中6例患者也取得了较好的效果。

无创性检查已有明确的脑区指向性，且相应脑区位于非功能区，因该脑区的结节位于大脑凸面，能够很好覆盖皮层电极进行术中监测，故这种手术策略效果不错。原则上，电极植入后明确致痫灶范围再进行手术切除的疗效，应该优于术中皮层电极监测下切除手术的疗效。既往有基于电极植入后的研究证实，结节病灶是有致痫性的。也有研究认为其致痫性位于结节病灶周围；还有研究认为结节病灶及其周边都有明确致痫性。

本组患者中，有3例患者行SEEG监测，也证实致痫灶均大于皮层结节范围。因此在手术前，必须进行仔细的术前评估，包括详细的影像学检查、视频脑电图检查、症状学分析，必要时应进一步行侵入性电极脑电图检查（图7）。

首先，在手术时机选择上，如结节性硬化导致的癫痫明确为药物难治性癫痫，应早期考虑外科手术干预，往往越早手术预后越好。有研究报道，在6岁以前进行手术的一组患者中，预后为EngleⅠ级和EngleⅡ级的比率达到86%，其中完全无发作者达到60%。而年龄20个月内的患者通过手术治疗预后为EngleⅠ级者达77%，EngleⅡ级者23%。如需进行侵入性电极检查，全面性发作或者双侧大脑半球可能有多个致痫灶者是禁忌证。而在另一项回顾性分析中，181例入组患者中，术后EngleⅠ级者为56%，EngleⅡ级者为13%。

也有文献报道，术后1年随访时EngleⅠ级者为65%，2年随访时EngleⅠ级者为50%。在手术疗效的预测因素上，单变量分析显示，起病更早、更大结节、切除范围大于结节是预后好的预测因素；而多变量分析显示，仅有切除范围大于结节甚至达到脑叶切除是预后好的预测因素。

另外，无全面性发作表现，没有或轻微发育延迟，局灶性头皮脑电图异常及头皮脑电图异常和MRI结构性损害一致，往往也预示术后效果好；而出现强直发作、智能障碍、多灶性PET低代谢区则预示着预后可能不良。本研究患者中，术后EngleⅢ级的患者术前脑电图显示多灶可能，而且出现痉挛发作；而其他疗效好的患者，脑电图显示局灶性致痫灶可能，无论是否进行电极植入SEEG监测，切除范围一般都是跨脑叶甚至是多脑叶切除，与文献报道的一致。

总之，结节性硬化可以引起药物难治性癫痫、认知功能障碍和精神疾病，严重损害儿童及青少年的神经系统功能。其虽然为常染色体显性遗传病，而且往往有颅内多处病灶；但选择合适的病例，积极进行手术治疗，可以取得非常好的手术效果，甚至达到术后癫痫无发作，对提高患者的生活质量非常有帮助。