患者，女性，54岁。因“右眼夜间视物模糊1年”于2013年11月6日来我院就诊。患者既往体健，无结核病史，无发热、盗汗、咳嗽病史，无猫狗等动物喂养史。

专科检查：左眼视力1.0，右眼视力0.8，右眼结膜无充血，角膜后细尘样KP（++），Tyndall（+）（图1），瞳孔直间接对光反应灵敏，晶状体透明，玻璃体透明，右眼视盘边界清，色红，C/D约0.3，动静脉管径及走形无异常，中心凹反光模糊，中心凹鼻侧可见面积约2.0 PD大小的黄白色弧形隆起，边界欠清（图2），中周部视网膜可见多个散在黄白色点状病灶，边界欠清（图3）；OCT：右眼黄斑处脉络膜波浪样隆起（图2）；FFA：右眼视网膜未见明显高荧光渗漏点（图4）；血清学检查：抗弓形虫抗体、单纯疱疹病毒抗体和风疹病毒抗体阴性和巨细胞病毒抗体弱阳性，抗核抗体系列、结核抗体及风湿三项均阴性，胸部X片及颈椎腰椎CT均阴性；卡介苗纯蛋白衍生物（PPD）试验强阳性。

结合患者眼底病灶及PPD实验阳性，考虑结核性脉络膜炎，予抗结核治疗，异烟肼联合利福平口服。抗结核治疗5个月复查时右眼眼前节（-）（图5），后极部黄白色病灶消失，脉络膜平伏（图6），中周部视网膜黄白色点状病灶明显减少（图7）。左眼眼底未见明显变化。

讨论

结核性脉络膜炎是发生于脉络膜视网膜的结核杆菌感染。多因其他部位病灶的内源性播散引起。结核性脉络膜炎由于病灶不易或不能进行活体组织检查，检测缺乏敏感性和特殊性，临床症状表现多样化，所以临床上诊断困难，经常误诊。一般建议根据临床表现、全身体征和诊断性用药有效3者结合来确诊该病。

本例患者为中年女性，不明原因右眼发病，前葡萄膜炎症状明显，眼底黄斑中心凹鼻侧可见2.0 PD大小的黄白色弧形病灶，中周部可见多个边界欠清晰的散在黄白色点状病灶；除巨细胞病毒抗体弱阳性外实验室检查均为阴性，胸片及颈腰椎未发现明显结核病灶，PPD试验强阳性，综合上述临床资料，考虑为结核性脉络膜炎，经过诊断性药物后眼前节及眼底病变明显好转，最终可明确脉络膜炎为结核菌感染所致。

对于不明原因的多灶性脉络膜炎，如出现前葡萄膜炎及眼底改变时，排除其他感染病因后，即使在胸片及CT未见结核病灶，也不能排除其他部位感染结核的可能，因大约60%肺外结核不伴有肺部体征，同时本病也可不伴有全身感染。

通过分析该患者的临床资料，可以看到即使没有全身结核感染的证据，我们仍可以根据眼底表现和PPD实验结果早期对该病进行诊断和治疗。本病例患者仅给予抗结核治疗未使用激素治疗，视力恢复正常，前葡萄膜炎及眼底病灶均明显好转，抗结核治疗是结核性脉络膜炎的首选治疗，常用药物是异烟肼和利福平，同时在治疗这类葡萄膜炎患者时应注意避免单独全身使用糖皮质激素治疗，尽量明确病因，以免误诊，造成结核病恶化。