【摘要】  目的 讨论网织红细胞平均血红蛋白含量(CHr)对小儿铅中毒的诊断价值及意义。方法 用法国ABX公司MICROS-60全自动血细胞分析仪检测50例健康儿童和50例临床诊断为铅中毒患儿的外周血细胞和网织红细胞血红蛋白含量，用原子吸收光谱仪进行血铅检测，对数据进行统计学分析。结果 铅中毒儿童单个检验地带网网织红细胞平均血红蛋白(CHr)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)明显低于健康儿童，而网织红细胞计数(Ret)明显高于健康儿童。结论 CHr 可作为诊断铅中毒的指标，具有重要的临床价值。

【关键词】  网织红细胞平均血红蛋白含量;铅中毒;网织红细胞计数

　　[Abstract] Objective To discuss the clinical value of reticulocyte hemoglobin content in childrens lead poisoning.Methods Blood cell and CHr were measured by automated hematology analyzer in 50 healthy children and 50 lead poisoning children.Blood lead levels were tested by atomic absorption spectrographic method.Results CHr,WBC,PLT were lower in lead poisoning children than those in healthy children,Ret was higher in lead poisoning than healthy children.Conclusion CHr has important clinical value in diagnosing childrens lead poisoning.

　　[Key words] reticulocyte hemoglobin content;lead poisoning;reticulocyte count

　　我国铅和精练铅的产量居世界第三位。铅是一种重要的工业毒物和不可降解的环境污染物，可长期蓄积在环境中。主要通过食物、土壤、水和空气经呼吸道、消化道进入体内。铅在体内的量超过一定水平就会危及健康，尤其对儿童危害性更大，主要累及神经、造血、肝脏、肾脏、心血管系统。铅中毒对造血系统的检验地带网影响主要表现在贫血方面，其发生机制与血红蛋白的合成障碍有关。近年来，随着全自动网织红细胞计数血液分析仪的临床应用，网织红细胞参数的测定(单个网织红细胞平均血红蛋白含量，reticulocyte hemoglo-bin content,CHr)对临床疾病的诊断和治疗观察发挥重要作用。本研究对本院50例临床上确诊为铅中毒患儿(排除其他贫血性疾病)，进行血铅、外周血常规的检测，以探讨CHr 在小儿铅中毒贫血及铅中毒早期诊断的临床价值。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选取2007年3月至2009年8月50例崇阳县妇幼保健院确诊为铅中毒患儿(排除其他贫血性疾病)，年龄6个月～6岁(男21例，女29例);以1991年美国国家疾病控制中心制订的标准(CDC)血铅质量浓度>100 μg/L(1 μg/ L=0.00483 μmol/L)为铅中毒诊断依据[1]。同时选取同年龄健康小儿体检标50份(男19例，女31例)，其男女比例和年龄段构成与铅中毒组差异无统计学意义，可以进行对照。

　　1.2 方法 取静脉血2 ml，置入事先备好的EDTAK2真空抗凝管中，混匀，室温保存，严格按照全自动血液分析仪标准操作进行检测，标本于6 h内测完。取无菌手指血40 μl，于无铅毛细管内进行血铅测定。

　　1.3 仪器与试剂 采用法国ABX公司生产的MICROS-60全自动血细胞分析仪及配套试剂分析血细胞，采用北京博晖创新公司BH2100型钨舟原子吸收光谱仪进行血铅测定。

　　1.4 统计学方法 计量资料数据均采用均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用独立样本t检验，多组间比较用方差分析。采用SPSS 13.0统计软件处理资料，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 血铅的分布情况 轻度铅中毒(100～199 μg/L)49例，中度铅中毒(200～249 μg/L)1例，高度铅中毒(250～449 μg/L)0例，重度铅中毒(>450 μg/L)0例。

　　2.2 两组儿童三种指标结果比较 健康组和铅中毒组 CHr、HGB、Ret 差异均有显著性(P<0. 05)，见表1。表1 两组儿童三种指标比较 (n=50，x±s)

　　2.3 健康组和铅中毒组血常规的比较 铅中毒组 CHr、WBC、PLT低于健康组，差异有显著性(P<0.05)，铅中毒组Ret高于健康组，差异有显著性(P<0.05)，见表2。表2 健康组和铅中毒组血常规比较

3 讨论

　　3.1 铅污染概况 工业化和城市化在给人类带来现代生活的同时，也带来一系列社会和健康问题，儿童铅中毒即是其中之一。许多研究证明，当儿童血铅水平在100 μg/L以上时，即可对智能发育产生不可回避的损害，而此时往往没有足以引起注意的临床表现。在大量临床科学研究的基础上，1991年美国国家疾病控制中心检验地带网(CDC)制订新的儿童铅中毒诊断标准：血铅水平超过或等于100 μg/L[1]。无论是否有相应的临床症状体征和其他血液生化变化，这一标准已为各国学者接受。根据近10年来我国11个省市的18项初步的流行病学研究结果显示，在城市的工业区内，儿童血铅平均水平多在200～400 μg/L，儿童铅中毒的流行率多在85%以上，远高于西方发达国家。

　　3.2 儿童铅中毒诊断的进展 目前儿童铅中毒的诊断主要根据血铅浓度。辅助检查还有血红蛋白，红细胞压积，网织红细胞计数、血清铁总铁结合力，血清铁蛋白等缺铁营养状况的指标。Donald等[2]发现血红素嘧啶核苷酸5′酶(Pyr-5-N)的活性与血铅浓度呈负线性相关(r=20.81)，而脱氧嘧啶核苷酸 5′酶与血铅浓度无相关性。Pyr-5-N 活性对诊断早期重金属中毒有不寻常的敏感性，甚至高于巯基。铅中毒导致早幼红细胞和网织红细胞增生，Pyr-5-N活性也随之增强，因此Pyr-5-N活性受到干扰。脱氧嘧啶核苷酸-5′酶的活性与Pyr-5-N活性同随红系变化而变化，故认为Pyr-5-N/d-5-N能排除干扰，可能是诊断铅中毒的敏感指标。

　　3.3 铅中毒对血液系统的影响 铅影响血红蛋白的合成主要表现在两个环节:(1)铅抑制δ氨基乙烯丙酸脱水酶(δ-AL-AD)转化成原卟啉的过程受损，血红蛋白(HGB)合成减少;(2)铅通过抑制亚铁螯合酶，阻止铁和原卟啉的络合过程，使原卟啉在体内储积，同时HGB的合成更加减少[3]。由于血红蛋白的合成障碍，骨髓代偿性幼红细胞增生,幼红细胞内血红蛋白低于正常，同样网织红细胞内血红蛋白含量也随之降低，24 h后这类网织红细胞从骨髓释放进入外周血，网织红血细胞将增加，就单个网织红血细胞而言，其血红蛋白是减少的。网织红血细胞1～3天内成熟于骨髓，将在外周血存在1～2天，其敏感度远远高于红细胞[4]。

　　3.4 铅中毒时血常规结果的比较 本研究显示随着血铅浓度的增加,网织红血红蛋白含量逐渐降低，Ret逐渐升高，而此时其他血常规检测项目仍在正常范围时，Ret显著高于健康组(P<0.05)，CHr明显低于健康对照组(P<0.001)。虽然 WBC和 PLT也与健康对照组差异有显著性(P<0.05)，但大多数位于正常范围内，也易受多种检验地带网非铅因素影响且与血铅的相关性弱，故不考虑WBC和PLT是判断铅中毒敏感性和特异性的指标。本研究仅发现轻度铅中毒儿童 HGB与健康组比较无显著的下降，这可能与儿童的造血系统代偿能力较强有关。表2表明 HGB不可作为预测铅中毒的早期敏感指标。

　　3.5 对 Ret、CHr诊断铅中毒的结果进行对比 铅中毒组与健康组比较，CHr有极显著性差异(P<0.001)，而Ret有显著性差异(P<0.05)。CHr比Ret更敏感的原因可能是网织红细胞计数不仅受贫血原因和贫血程度的影响，还受到Ret在外周血循环中变为成熟红细胞的时间长短的影响。本研究发现CHr特异性高于Ret，其优势在于：(1)CHr不受机体急性时相反应影响[5];(2)CHr比网织红血细胞浓度或体积更稳定，随着网织红血细胞成熟为红细胞，网织红血细胞浓度也会随着细胞体积的减小而增加，但网织红蛋白含量的变化却很小。CHr与血铅的相关性要好于网织红细胞计数，能更特异性的反映铅中毒贫血的程度，与血铅浓度有更好的一致。

　　综上所述，CHr要优于包括Ret在内的其他血常规检查指标，还有痛苦性小、需血量少、快速、经济和方便的优点，便于在基层医院检测筛选铅中毒儿童，为患儿赢得治疗时间。本研究的患儿多为轻度铅中毒，CHr与Ret在中重度铅中毒下的情况是否与轻度铅中毒一致还有待证实。为了深入了解 CHr诊断筛查铅中毒中的意义，还需扩大样本和增加如铁卟啉等指标进行评估。

【参考文献】
 　　1 王长文，肖莉，宋春梅，等.儿童铅中毒防治研究的进展.第四军医大学吉林军医学院学报,2001,23(3):174.
　　2 Donald E,Pstephen WR.Differential effects of low level lead exposure on the natural Isozymes of Erythrocyte 5′-Nucleotidase. Clinical Biochemistry,1999,32(3):193-199.
　　3 黄东明,肖晓雄. 轻、中度铅中毒对儿童外周血象的影响. 中国儿童保健杂志,2002,10(5):295-296.
　　4 Mast AE,Blinder MA. Reticulocyte hemoglobin content. American Journal of Hematology,2008,83(4):307-310.
　　5 Krafft A,Huch A,Breymann C.Impact of parturition on iron status in nonanaemic iron deficiency.Eur J Invest,2003,33(10):919-923.