IgG4相关性疾病及检验
吉晓菲 郑州大学附属郑州中心医院
2018年5月11日，《关于公布第一批罕见病目录的通知》公布，IgG4相关性疾病名列其中。那么何为IgG4相关性疾病？IgG4相关性疾病相关性疾病为何逐渐得到了国际社会的关注和重视？
首先应该知道，根据抗原的性质，人类体内针对抗原的IgG抗体通常呈现不同的亚型倾向性，IgG亚类包括IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四类，其血清浓度分别为：4.9~11.4g/L，占43%~75%；1.5~6.4g/L，占16%~48%；0.11~0.85g/L，占1.7%~7.5%；0.03~2.0g/L，占0.8%~11.7%。其中IgG1、IgG3是针对蛋白抗原产生，IgG2针对糖类抗原，而IgG4是抗原反复刺激产生的。
IgG4相关性疾病的历史认知
1960 首次报道了一例慢性炎症硬化性胰腺炎患者；
1995 首次提出自身免疫性胰腺炎概念；
2001 发现自身免疫性胰腺炎所累及的多个脏器的免疫组织化学均显示大量的IgG4阳性浆细胞浸润；
2003 首次提出IgG4相关性疾病的概念；
2010 AutoimmuneRev杂志上正式宣布该种疾病的诞生。
因此，IgG4相关性疾病是一种与IgG4相关的疾病，是近年来新认识的一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病。累及多器官或组织；受累器官或组织肿胀伴硬化；血清IgG4水平增高；组织中淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润。
它是系统性的自身免疫性疾病，通常累及胰腺，经常涉及其他组织，因此诊断通常需要结合临床表现（腹痛、体重减轻、黄疸）、血清学（血清IgG4浓度升高）、影像学（胰腺弥散性增生，可能发现类似于肿瘤的局部肿胀）、组织学（IgG4阳性细胞浸润，出现纤维变性）。
2011年IgG4相关性疾病诊断标准
（1）临床检查显示1个或多个器官特征性的弥漫性/局限性肿大或肿块形成；
（2）血液学检查显示血清IgG4升高>>1350mgdL；
（3）组织学检查显示：
①大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；
②组织中浸润的IgG4+浆细胞与浆细胞的比值>40%，且每高倍镜视野下IgG4+浆细胞>10个。
临床上IgG4相关性疾病误诊的病例很多
病例1（IgG4相关硬化性胆管炎误诊为胆管肿瘤）
患者，男，60岁。因“胃部不适1月,乏力、尿黄半月余”。查ALT：125U/L，AST：55U/L, 总胆红素(TBil)：4.8μmol/L, 白蛋白(Alb)：46g/L, 口服护肝片后效果不佳。
10天后查ALT：157U/L, AST：119U/L, TBil：118.2μmol/L, DBil：69.9μmol/L, GGT：656U/L,ALP：586U/L, 脂肪酶：1137U/L，淀粉酶正常；
乙肝抗原抗体:HBsAg(-) 、HBsAb(+) 、HBeAg(-) 、HBeAb(+) 、HBcAb(+) , 丙型肝炎抗体阴性。
腹部磁共振、磁共振胰胆道成像(MRCP)结果：胰腺炎,胆总管下段及胰头部胰管管壁增厚强化伴胆系扩张,考虑炎症所致可能性大。
内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)：黏膜组织慢性炎伴糜烂,纤维肉芽组织增生,间质见部分嗜酸粒细胞浸润。再次行ERCP，黏膜组织慢性炎,并伴糜烂,部分腺上皮呈中度不典型增生,建议治疗后复查。以“梗阻性黄疸:胆管癌?”入院。
入院后腹部增强磁共振：考虑炎性病变可能性大，穿刺活检除外肿瘤性病变；胰腺形态饱满,不除外胰腺炎(IgG相关性)可能,结合临床。进一步查IgG亚型,IgG4：1690.0mg/dl, 结合病史查体及化验检查结果,诊断“IgG4相关硬化性胆管炎”。
病例2（以尿频为首发表现的IgG4相关性疾病）：
患者，男，65岁，因“尿频5个月,双颌下腺肿伴乏力3个月,加重10余天”入院。患者5个月前无明显诱因出现尿频、尿失禁，尤以夜尿增多明显，行前列腺彩超、PSA等检查未发现明显异常，后口服“卫喜康”治疗，尿失禁症状好转，但仍有尿频。
辅助检查
➤ 免疫球蛋白G4：78.700g/L
➤ 免疫球蛋白G：117g/L
➤ C3：0.21g/L
➤ C4：0.02g/L
➤ 球蛋白：54.7g/L
➤ CRP：9.17mg/L
➤ 血沉：120mm/1h
➤ 血清游离λ链：235.00mg/L
➤ 血清游离κ链：306.00mg/L
➤ 24h尿LAM轻链：79.60mg/24h
➤ 24h尿KAP轻链：404.00mg/24h
➤ 24h尿微量白蛋白：29.60mg/24h
➤ 24h尿蛋白定量：0.56g/24h。
➤ ANA、抗线粒体M2全阴性。
➤ 免疫组化结果：CD138(+) , CD34 (血管内皮+), IgG4蛋白(+), IgG蛋白(+), CD10 (散在+), CD7 (上皮+), LCA (+) , CD20 (灶状+), CD3 (+)。
➤ 骨髓涂片、活检、染色体未见明显异常。
结合病史及辅助检查诊断为IgG4相关性疾病、2型糖尿病、主动脉瓣瓣膜置换术后。给予激素加免疫抑制剂、降糖、抗凝等对症支持治疗,患者尿频、乏力、口干等症状好转,血清IgG4水平较前明显下降、颌下腺肿大较前明显消退后出院,目前随访中。
