输血带来的感染

自上世纪八十年代起，异体血输入后的感染使人们的注意力由关心交叉配血过程，防止输血反应，转向了对于输血传播性疾病和输血诱发免疫抑制的预防上。所幸的是，从下表可以看出，由于核酸技术的应用（NAT），使病毒检测的窗口期明显缩短，结果是异体血输入后感染的风险出现了明显下降。当然，也有一些尚无有效检验手段的疾病，如疟疾、南美洲锥虫病、急性严重呼吸道综合征、变异性克罗伊茨费尔特－雅各布病等。

难以确定的输血指征

输血的指征目前正越来越受到质疑。尽管血液输注通常会增加携氧能力和血管内容量，但关键的问题在于如何确定在红细胞压积（或血红蛋白）降低到多少时该予以全血或浓缩红细胞。也许只有在检测组织氧合状态（如黏膜内pH值）的更加敏感的指标出现后，才能够提供进行输血治疗的确切指征。在确切指征找到之前，我们可以参考美国麻醉医师协会（ASA）制定的进行血液成分治疗的实用指南。今年底，ASA还将更新这些指南。现行的指南中建议选择输入红细胞而不是全血。在指南中还指出：

（1）血红蛋白浓度大于10g/dL时极少需要输血；当血红蛋白浓度小于6g/dL时，几乎都需要输血，特别是急性贫血时。

（2）当血红蛋白浓度介于二者之间时（6～10g/dL）是否需要输入红细胞取决于病人乏氧状态下出现并发症的风险大小。

（3）不建议对所有病人均用某一特定血红蛋白浓度作为“扳机点”来判定输血指征；或者应用其他判定方法却忽略了影响氧合的所有重要的病理和外科影响因素。

（4）为减少输血风险，适当的术前自体血采集，术中和术后血液复苏，急性等容血液稀释，以及可以减少失血的措施（控制性降压和药物应用）都可能是有益的。

（5）自体红细胞输注的指征可以比异体红细胞输注的指征更宽松，因为出现输血风险的可能性较低。

凝血障碍不容忽视

众所周知，接受大量输血的病人通常会有出血倾向，凝血因子的稀释是造成这种倾向的众多原因之一。凝血功能障碍是由多种因素综合作用的结果，其中最重要的是输血的量和低血压或低灌注的时间。灌注好的病人和没有长时间（如大于1小时）低血压的病人可以耐受大量输血而不会出现凝血功能障碍。很显然，低血压的病人接收了大量输血后出现凝血功能障碍，可能是弥散性血管内凝血及库血输入引发的凝血因子稀释导致的。

大量输血后的稀释性血小板减少也是引起病人出血倾向的原因之一。因此有不少人将治疗的重心放在了监测血小板计数上，另一些人则质疑：在大量输血的病人出现凝血功能障碍时，稀释性血小板减少在其中到底起了多大的作用。

尽管也出现了负面的证据，但目前给予新鲜冰冻血浆仍作为治疗输血引起的凝血功能障碍的常用手段。新鲜冰冻血浆仅适用于通过外科缝合和烧灼不能控制的大面积出血；部分激活的凝血酶原时间在正常1.5倍以上；血小板计数大于70000/mm3（以确保血小板减少不是引起出血的原因）的患者。

此外，一种新的方法——给予重组的激活凝血因子VII（rVIIa），已经报道是成功的。在FDA通过其应用许可后，这种令人激动的产品可能会成为治疗这种凝血功能障碍的“救世主”。

需要强调的是，浓缩血小板的细菌污染也并非少见。因为在室温下贮存，细菌可以迅速生长，如果在输入血小板后6小时出现的发热应该考虑到是血小板输入引起的败血症。

美国加州大学旧金山分校RonaldMiller教授

RonaldMiller为加州大学旧金山分校麻醉和围手术期管理科主任。他在肌肉松弛药、血气分析、吸入麻醉药物的研究方面取得了重要进展。主编了世界著名的教科书《麻醉学》。