2 讨论

系统性红斑狼疮( systemic lupus erythematosus， SLE) ，是一种累及多系统多器官的自身免疫性疾 病。其中肾脏为 SLE 最常受累的器官，40% ～ 60% 的 SLE 患者起病初即患有狼疮性肾炎( lupusnephritis，LN) ［1］。狼疮性肾炎临床上表现为血尿、蛋白 尿、水肿及肾功能不全等，多伴有面部红斑、口腔溃 疡、关节痛等 SLE 临床表现，而以皮肤红斑和水疱 为首发症状的情况非常罕见。大疱性系统性红斑狼 疮( bullous systemic lupus erythematous，BSLE) 是一 种特殊类型少见的重症 SLE，其出现常提示病情加 重或复发，常与肾脏和血液系统等受累有关。 SLE 患者皮肤发生表皮下水疱有以下几种可 能: 第一种为 BSLE，其典型损害是紧张性水疱，呈环 形，水疱可发生在红斑或者正常皮肤。组织病理为 表皮下水疱，以中性粒细胞为主浸润［2］，直接免疫 荧光示基底膜带 IgG、IgM、C3、IgA 沉积，其致病抗 原为Ⅶ型胶原抗体［3］; 第二种为角质形成细胞坏死 或基底液化变性导致水疱形成，表现为表真皮出现 界面皮炎和角质形成细胞坏死，直接免疫病理示真 表皮交界处颗粒状 IgG、IgM 和 C3 沉积［3］; 第三种 为 SLE 合并自身免疫性大疱病: 其一为 SLE 合并线 状 IgA 大疱性皮病，Tobon ［4］和 Lee ［5］提出线状 IgA 大疱性皮病是以 IgA 基底膜带抗体为特征的表皮下 水疱，真皮浅层可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸 润，免疫荧光示基底膜带 IgA 均质线状沉积; 其二为SLE 合并疱疹样皮炎，其临床和组织病理学特征与 BSLE 相同，但直接免疫荧光显示颗粒状 IgA 沉积物 集中在真皮乳头，其三为 SLE 合并大疱性类天疱 疮［6］，其为表皮下水疱，真皮浅层是以嗜酸性粒细 胞为主的浸润，直接免疫荧光显示 C3 和 IgG 沿真皮 表皮交界处呈线状沉积，盐裂实验显示免疫荧光位 于水疱顶部。 本例患者没有面部红斑、黏膜溃疡、关节痛等 SLE 的临床表现，而是以大量尿蛋白、低蛋白血症、 双下肢水肿和高血脂的肾病综合征为表现的 LN 发 病。以环形分布的红斑和紧张性水疱为首发症状， 临床上容易误诊为线状 IgA 大疱性皮病、疱疹样皮 炎、大疱性类天疱疮等。疱疹样皮炎直接免疫荧光 显示颗粒状 IgA 沉积物集中在真皮乳头，而大疱性类天疱疮的抗体沉积在表皮侧，从直接免疫荧光结 果可以排除疱疹样皮炎和大疱性类天疱疮。线状 IgA 大疱性皮病是一种以环形水疱为特征的表皮下 水疱病，病理为表皮下水疱，嗜酸性粒细胞和中性粒 细胞浸润为主，免疫荧光示基底膜带 IgA 均质线状 沉积，个别情况可以出现多抗体沉积，抗体沉积以表 皮侧为主。本例患者虽以环形水疱为临床表现，但 直接免疫荧光显示基底膜带 IgA、IgG、C3 免疫荧光 强阳性沉积，是多抗体的沉积，并且盐裂实验显示表 皮侧和真皮侧均有抗体沉积，依据 BSLE 诊断 标 准［7］: ①满足 SLE 的诊断标准; ②获得性非瘢痕性 水疱; ③组织病理示表皮下水疱及真皮中性粒细胞 为主的浸润; ④基底膜带 IgG 或伴 IgM、C3、IgA 沉 积，最后本病例诊断为 BSLE。 Camisa 等［8］是第一个强调 BSLE 与肾小球肾炎 有潜在联系的人，他们发现 BSLE 患者沿基底膜区 的 IgA 沉积发生率很高。虽然尚未确定 BSLE 与 LN 两者相关联的确切机制，但是越来越多狼疮肾炎相 关的 BSLE 病例被报道，并且可能是疾病严重程度 的标志。Ⅶ型胶原蛋白是 BSLE 的主要靶抗原，Ⅶ 型胶原蛋白并不存在于正常肾小球中，然而Ⅶ型胶 原可以被积极合成并掺入肾小球和或肾小管瘢痕形 成区域中，并且产生针对Ⅶ型胶原蛋白的抗体，就会 形成 BSLE。乔琳等［9］总结了北京协和医院 BSLE 的临床资料，发现 BSLE 可作为 SLE 的首发症状，也 可在 SLE 病情活动或复发时出现，所有的 BSLE 都 合并 了 脏 器 损 伤，特别是肾脏和血液系统，提 示 BSLE 并不是单纯的皮肤型 LE，而是 SLE 的系统性 表现之一。

本病例提示，全身出现紧张性水疱，除了考虑自 身免疫性疱病外，还需要警惕 BSLE 和狼疮肾炎，需 积极完善血尿常规、自身免疫抗体、免疫球蛋白和补 体以及皮肤和肾脏的病理活检以避免误诊。 对于 BSLE 的治疗，激素和免疫抑制剂如硫唑 嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、羟氯喹均有 效，然而氨苯砜对于 BSLE 大疱样皮损有显著疗效， 尤其对于激素和免疫抑制剂治疗效果不佳者［9］。 但由于目前氨苯砜购药困难，临床上较少使用。最 新研究报道，抗 CD20 单抗可治疗对于激素、免疫抑 制剂、氨苯砜治疗效果不佳者，其机制为减少成熟 B 细胞，从而减少Ⅶ型胶原蛋白抗体的产生［10］。

志谢: 感谢我科技师李文皮肤病理及直接免疫 荧光的制片支持，感谢我院肾病研究所研究员李尚 妹肾脏病理及免疫荧光的制片支持。

参考文献略。

来源：莫玉兰,吴玮,黎兆军,李定,陈蕾,蔡艳霞,周顺婷,谢锦莹.以皮肤水疱和狼疮肾炎为首发症状的大疱性系统性红斑狼疮1例[J].中国皮肤性病学杂志,2021,35(07):780-784.