一例误吸引起的间断发热病例分析

病例：患者男，87岁，以“间断发热 10 余天”为主诉入院。15 d 前晨起后突发右侧肢体失灵，小便失禁，诊断为脑血栓，对症应用药物治疗。10 d 前患者出现发热，体温 38.6℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，查体正常。左肺呼吸音粗 ，右下肺呼吸音弱，有痰鸣音。房颤病史 3 年。辅助检查：肺 CT：双肺间质性改变，双肺陈旧病变，左肺上叶炎症改变，双侧胸腔及心包积液。血常规：白细胞 15.7×10⁹/L，粒细胞比率 81.8%。诊断：①吸入性肺炎；②脑梗死；③心律失常，永久性房颤。

老年吸入性肺炎是老年时期的一种常见病和多发病。有研究指出，老年吸入性肺炎占到住院的老年肺炎患者的15% -23% ，其病死率可达到所有因老年肺炎而造成死亡病例的近 1/3 左右^[1]。它是老年人社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的主要原因，也是预测其死亡率的一个重要因素^[2]，以细菌性肺炎常见，因合并有多种基础疾病，机体免疫力降低，多有延迟吸收及反复发作的特点，其症状复杂，临床表现多样化，常缺乏典型的咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛等肺部症状，而以谵妄、精神状态改变、反应迟钝、乏力嗜睡、食欲下降等与呼吸无关的症状为主。

因此，老年吸入性肺炎有时难以发现，也很容易漏诊。提高对老年吸人性肺炎的认识并进行积极预防具有重要意义。

一、定义

吸入性肺炎指口咽部分泌物、胃内容物或其他刺激性液体被吸入下呼吸道，吸入同时可将咽部寄植菌带入肺内，先是引起化学性肺炎或损伤，后产生以厌氧菌感染为主的继发性细菌性肺炎，是老年人常见的肺部感染和重要死因^[3]。

二、常见危险因素

1. 癫痫的发作

2. 意识水平的降低，由于创伤、酒精过量、过多应用镇静剂或全身麻醉

3. 意识水平减低的患者发生恶心、呕吐

4. 脑卒中、中枢系统疾病：Alzheimer disease、肌萎缩侧索硬化、帕金森病^[3]

5. 吞咽功能障碍

6. 心脏骤停

7. 隐性误吸（发生误吸但没有明显的咳嗽或呼吸困难）

8. 口腔卫生差：口咽部病原菌定植增多

9. 气管插管和机械通气^[4]：口咽部分泌物增多，咳嗽反射减弱，分泌物沿气囊壁微误吸

10. 管饲饮食：食管相对关闭不全，胃内容物反流

11. 免疫功能和肺功能降低

12. 药物：如抗精神和抗焦虑药物、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂、导致口干燥症的利尿剂、抗胆碱能药物等^[5]

13. 其他：男性、吸烟、营养不良和糖尿病等

三、老年吸入性肺炎的特点

1.起病隐匿，以隐性误吸者居多，仅有精神萎糜、反应迟钝、食欲不振、意识模糊、嗜睡等表现。

2.反复发生，症状不典型，可轻可重，视吸入物的多少、性质而定，可出现呼吸困难，呼吸频快。

3.肺部听诊大多有肺部湿性音，也可为呼吸音正常。

4.外周血白细胞可升高，也可正常，也有偏低。血C-反应蛋白、降钙素原增高。

5.血气分析可有低氧血症和 /或伴有二氧化碳潴留。

6.痰培养以厌氧菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌为主，且多为厌氧菌和需氧菌合并感染。

7.胸部 X 线或肺CT常显示上叶后段或下叶背段和后基底段的新的浸润影。右肺比左肺更常见。

四、老年吸入性肺炎的诊断^[1]

患者的饮食情况、是否长期卧床、神志状态、胸部 X 线检查、纤维支气管镜检查、对支气管吸出物的分析等，可为吸入性肺炎的诊断提供重要的参考价值。如果气管中咳出或吸出食物，即为误吸的直接证据。另外，吞咽荧光显像试验对吸入性肺炎的诊断，特别是隐性误吸患者的诊断有重要的价值，是诊断吸入性肺炎的金指标。还可通过对患者的咳嗽反射和吞咽功能的评估，胃食管返流的检查作为辅助证据。

五、老年吸入性肺炎的治疗^[6]

1. 胃酸吸入早期为化学性肺炎，不需用抗生素，但吸入细菌性分泌物或继发细菌感染则需应用广谱抗生素治疗，美国胸科学会推荐应用β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂，克林霉素或碳青霉烯类。为加强抗厌氧菌感染，可加用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。

2. 早期应用支气管镜吸引，若吸入较多量食物，或发生大叶肺不张，可经纤维支气管镜行支气管吸引。必要时行支气管灌洗。如果是高龄或病情危重者，在气管插管和机械通气、较高吸氧浓度下进行操作较安全。

3. 若吸入喉诱发ARDS或大面积的肺炎，患者发生严重顽固性缺氧或二氧化碳潴留，应给予呼吸支持。

4. 不提倡常规应用肾上腺皮质激素，但有以下指征时可考虑短期给予中小剂量激素：

（1）发生严重的脓毒血症。

（2）ARDS。

（3）误吸早期发生严重的支气管痉挛。

六、吸入性肺炎的预防

1. 调整饮食

（1）进餐前让患者安静休息30分钟，进餐时让患者集中精力进食，避免边进食边看电视或与人交谈；

（2）进餐或管饲时，保持坐位或高枕卧位，进食后仍保持此体位30分钟；

（3）患者颈部微屈，采用下颌向下可减少某些吞咽困难患者的误吸；

（4）经口进食者，调整患者的进食速度和每一口的量，增加食物的稠度，避免吞咽时呛咳。

2．加强口腔护理

保持良好的口腔卫生环境是预防吸入性肺炎的一个重要措施，对于有牙和无牙的老年患者同等重要。口腔护理不仅可以清除口咽部的病原菌，减少致病菌的寄植，还可以刺激口咽部的感觉神经，促进口腔黏膜物质的释放而增加吞咽反射功能。

3．正确的管饲饮食

虽然目前管饲与老年吸人性肺炎的关系仍存在争议，但当患者存在严重的吞咽功能障碍时，紧试试频繁呛咳，反复发生吸入性肺炎的患者仍应改口服为经鼻胃管饲胃。因此正确的管饲方法尤为重要。

（1）管饲进食时，应让患者保持坐位或抬高床头30°~45°；

（2）持续滴注或用鼻饲泵在16-20小时内将1天的食物匀速注入，晚上休息4~8小时。管饲速度＜100~150 ml/h。每隔4~6小时，回抽胃内容，若发现胃内有食物潴留，应暂停食物。

（3）询问患者有无上腹饱胀、恶心、呕吐等症状，检查是否有腹胀，肠鸣音是否减弱，评估患者胃肠蠕动和胃排空情况，在喂食2 h后，胃内残留容量应＜10 ml，最多不超过100 ml，＜200ml的误吸率为20%-26%，胃内残留量＞200 ml误吸率增加至25%-40%。因此，胃内残留量＞200 ml时应暂停喂食。

（4）存在胃排空减慢时，可给予促胃肠动力药物。

4．药物的预防

一些导致吞咽困难或意识改变的抗精神和抗焦虑药物，引起口干燥症的利尿剂、抗胆碱能药物等会增加吸入性肺炎的风险，临床上应权衡利弊，谨慎使用。

5.机械通气患者吸入性肺炎的预防

（1）气管插管患者严禁经口进食；

（2）鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物；

（3）对需建立人工气道者，提倡应用持续声门下吸引；

（4）及时吸净患者口咽部和气囊上分泌物；

（5）避免呼吸机管道内的冷凝水倒灌进患者气道。

参考文献

[1]于庆民，赵振刚，姚成花. 浅谈老年吸入性肺炎诊治[J]. 中国现代药物应用，2010，4（2）：82-83.

[2]Komiya K，Ishii H，umeki K，et al．Impact of aspiration pneumonia in patients with community-acquired pneumonia and healthcare associated pneumonia：A multicenter retrospective cobort study[J]．Respirology，2013，18(3)：514-521．

[3]汪静，程真顺．老年吸人性肺炎临床危险因素及影像学分析[J]．临床内科杂志，2013，30(4)：270-272．

[4]Joseph NM，sistla s，Dutta TK，et al．Ventilator-associated pneumonia：a review[J]．Eur J Intem Med，2010，21(5)：360-368．

[5]Aparasu RR，chatteIjee s，chen H．Risk of pneumonia in elderly nursing home residents using typical verus atypical antipsychotics[J]．Ann Phamacother，2013，47(4)：464-474．

[6]俞森洋，孙宝君.呼吸内科临床诊治精要[M].中国协和医科大学出版社，2011.01.