一例频繁癫痫发作产妇围产期的麻醉处理
孕妇，38岁，因“停经8月，规律下腹痛4h”入院。产妇末次月经不详，预产期不详，3周前因觉腹部增大于外院行B超检查，提示晚孕单活胎，推算周数约34周，未做其他产前检查。
既往癫痫病史20余年，伴智力渐低下，未行规律治疗，发作频率1～2次/周，1d前曾有大发作。患者于急诊室再次大发作，双眼上翻，口吐白沫，静推地西泮10mg后意识恢复，发作缓解，后每次宫缩均躁动哭闹，无法配合治疗，在束缚下完成检查，查宫口开3 cm以上，各项急诊检查无明显异常，送至产房待产。
实施连续硬膜外阻滞分娩镇痛，1%利多卡因5ml试验量观察无异常后重复给予5ml，镇痛效果理想，产妇很快安静入睡。1h后查宫口开全，同产妇商量要求其配合分娩失败，产科医师决定手术分娩。
硬膜外给予1%罗哌卡因3ml试验量无异常后再次给予7ml，待产妇对T6疼痛刺激无反应后手术，稍有呻吟、体动，娩婴后静脉滴注芬太尼0.1mg，产妇再次入睡，呼之即醒，手术顺利，产妇安返病房。婴儿Apgar评分9分，无明显畸形。
术后硬膜外镇痛满意，产妇只在按压宫底时出现皱眉、呻吟，静息及翻身时均未诉疼痛。术后2h运动功能完全恢复，术后40h意识水平恢复至日常状态，术后55h癫痫大发作一次，后拒绝任何神经内科会诊及治疗，术后4d自行出院。
讨论
癫痫是由脑组织局部病灶的神经元异常高频放电，并向周围扩散，导致大脑功能短暂失调综合征，是神经科常见疾病。我国癫痫的发病率为1‰左右，患病率为0.5%～1%。妊娠合并癫痫者约占所有妊娠女性的6.1‰。癫痫持续状态指大发作持续状态，反复抽搐，持续昏迷，不及时解救危及生命。
本例产妇出现的大发作受宫缩疼痛刺激，由于宫缩持续存在，很可能诱发持续状态。目前静脉注射地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药物，作用时间24～72h，1～2h血药浓度达到峰值。妊娠对癫痫发作频率的影响不一，约1/3的癫痫患者频率增加，一半患者无变化。本例产妇据称发作频率由1～2次/月增加约1次/周，分娩后产妇认知功能、平时情绪较孕前均有明显好转，且癫痫发作频率降至2～3次/月。孕期雌激素浓度升高可能降低癫痫发作阈值；水钠潴留、继发于过度换气的碱中毒、睡眠缺乏、焦虑等都会在孕期诱发癫痫的发作；而妊娠期血浆蛋白结合力降低和药物清除率增加，会降低抗惊厥药的药效。在治疗方面，癫痫妇女应在妊娠之前尽量控制病情并停药，但切忌发现妊娠后盲目突然停药，以免诱发癫痫大发作甚至持续状态。
传统的抗癫痫药物在母体与胎儿脐带血中的血药浓度相近，在妊娠初12周内致畸率高：如苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠及卡马西平等会引起新生儿解剖结构畸形；前三者对新生儿存在认知功能障碍、维生素K依赖性凝血因子缺乏的风险，因此应该增加新生儿出生后维生素K的肌注剂量。
新型抗癫痫药物缺乏确切的证据，但拉莫三嗪为叶酸拮抗剂，也有致畸作用。因此应尽可能选择单一用药，如不能有效控制的患者可以联合用药。产妇癫痫发作的后果非常严重。全身性发作期间发生缺氧和酸中毒会导致胎儿受累或胎死宫内。部分研究表明癫痫性子痫前期、早产和胎盘异常的发病率是正常产妇的2倍。而低体重出生儿和发育异常的发生率为正常母亲的2倍。先天畸形的发生率约为4%～6%。分娩方式尽量选用自然分娩。
在产程中充分休息，降低癫痫发作频率，根据病情变化、产程进展及胎儿在宫内的情况选择合理分娩方式，可适当放宽剖宫产手术指征。出现频繁全面性强直阵挛发作或部分性发作的时间延长，应该考虑剖宫产提前结束妊娠；要严密观察产程，一旦出现癫痫发作，应尽快采取措施终止发作，可选用地西泮或劳拉西泮静脉注射；如果发作持续，按照癫痫持续状态处理；尽快结束分娩，并作好新生儿抢救准备。
分娩过程中及分娩后应该按时、按量服用抗癫痫药，分娩时尽量减少胎儿缺氧、窒息、产伤，尽量避免使用产钳、胎儿吸引器，这些助产器常会导致婴儿颅内出血、脑损伤，遗留导致癫痫的隐患。对于癫痫发作的产妇，麻醉医师应关注于产妇的气道保护和通气支持。本例产妇在麻醉医师的监护下未出现呼吸系统抑制。
由于产妇无法主动配合，而疼痛是导致产妇癫痫发作和不停哭闹的根本原因，因此麻醉医师的关注重点在于消除产妇疼痛，避免各种原因诱发癫痫大发作。对椎管内镇痛方式，考虑到产妇癫痫发作原因不明，缺乏影像学及实验室检查依据，未行规律治疗，腰麻可能引起产妇脑脊液动力学改变，从而诱发癫痫发作，因此选择连续硬膜外阻滞。一项对100例癫痫产妇的回顾性研究中，19例实施全身麻醉的产妇中1例使用安氟醚者发生产后癫痫，48例接受腰麻的产妇中4例发生产后癫痫，而其余使用硬膜外阻滞、骶管阻滞和会阴神经阻滞的产妇无发作。
手术麻醉选择方面，选择全身麻醉效果满意，不会出现连续硬膜外阻滞的镇痛不全，但同时产妇的禁饮食时间不确切，清醒后拔管阶段可能出现躁动、癫痫大发作、反流误吸等拔管困难，还可能影响新生儿的神经行为；连续硬膜外阻滞虽然没有拔管期的重重困难，但要做好一旦阻滞效果不理想实施全身麻醉的准备。癫痫不是椎管内操作的禁忌证。全身麻醉应慎用依托咪酯、氯胺酮、安氟醚和哌替啶等可能降低癫痫发作阈值的药物，七氟醚比异氟醚致癫痫作用为强，可以联合应用氧化亚氮和过度通气来消除。大剂量地西泮可以通过乳汁分泌，致新生儿发生呼吸暂停、肌张力低下、嗜睡、吸吮减弱、低体温等，应对新生儿加强监护36h。术后未继续使用地西泮及进一步的抗癫痫治疗，因此产妇在术后癫痫反复发作。
