渗透压的应用（六）
美国先进公司（Advanced Instrument）渗透压仪的临床应用(4)
Ⅴ.渗透摩尔浓度临床病例讨论
病例1——可能性的摄入性中毒
男性白人，43岁，有抑郁病史，家人在睡房发现其大量酗酒，最后家人将其送到急诊室就医。就诊时神志不清，在后来数小时里一直处于昏迷状态。急诊化验结果显示葡萄糖115mg/dL，BUN
9mg/dL，Na 145mmol/L，K 4.2mmol/L，Cl 112mmol/L，CO2
7mmol/L，血清重量渗透摩尔浓度383mosm/kg，血乙醇阴性。动脉血气分析结果：pH7.12，pCO2
34mmHg。尿液毒理分析实验结果显示血清挥发性物质阴性。计算了其血清重量渗透摩尔浓度和渗透间隙。在血清挥发性物质阴性、血乙醇阴性和尿毒理检查阴性的情况下。血清重量渗透摩尔浓度有何临床意义？
讨论
最初的实验结果提示存在着阴离子间隙26mmol/L，以及渗透间隙大于80，后者并非由乙醇所引起。这相对局限了对该病历的鉴别诊断，由中毒而引起的昏迷的临床表现更进一步局限了临床的鉴别诊断，提示摄入酒精或乙二醇的可能性。用太空尖端气相色谱进行的血液挥发性物质的筛选精确地测量了以下物质，酮体和酒精，但却不能检测到挥发极小的乙二醇。同样，毒理实验室筛选分析的是可用非极化性溶剂抽提的物质，但一些高度极化性物质，如酒精，乙二醇和鸦片葡糖酸却不能测到。实验室最重要的一点是要提供有关所有怀疑的毒素的信息，虽然尽管使用了尖端色谱仪和气相质谱仪对血液和尿液进行所谓的“筛选”试验，但还是使某些物质诸如重金属和乙二醇漏检。在此病例中，立即检测重量渗透摩尔浓度引起怀疑该病人是乙烯、丙二醇甘油或甲醇中毒，尽管在此之前挥发性物质的化验报告或毒理筛选试验报告已经发出。
大多数实验室都有的一些辅助试验能帮助缩小鉴别诊断的范围。丙二醇甘油的毒性最常发生的是住院病人的肾功能不全，因为此物质是作为许多药物的溶剂来使用，正常情况下是由肾脏排泄。个别案例可见于食物中毒或一些不明来源的中毒。丙二醇甘油的主要代谢产物是乳酸，后者在中毒病例中可见明显升高。乙烯甘油存在于防冻剂中，中毒通常是因蓄意造成，但是，有时它可污染禁用的“月光”白酒。它可代谢生成乙醛酸和草酸，可进行尿液草酸钙结晶的检查，如果发现草酸钙单水结晶中度升高，这种椭圆型的结晶可与比较典型的“信封”型草酸钙二水结晶鉴别开，是乙烯甘油中毒的较典型的特征。收集了做乙烯甘油分析的样品后，病人开始了乙醇点滴，补充碳酸，并进行透析（这类中毒的标准疗法）。大约4小时后，病人恢复意识，并确认在入院前，因其家属收走所有的酒而会摄入prostone防冻剂以试图灌醉自己。大约3小时后，乙烯甘油的化验结果出来了，浓度为500mg/dL，远远超出致死水平。病人继续透析12小时，直至其渗透间隙下降到零为止。
这个病例中，重量渗透摩尔浓度帮助了诊断，并提供了一个治疗方案。立即的怀疑诊断使得病人获得恰当的治疗，恢复迅速，且未发生肾、肺或心脏的损害。病人三天后出院。由于渗透摩尔浓度结果能够即时提供，因此它对于那些摄入致死毒物者是一项最快及最佳的筛选试验。
病例2——低血钠的评估
急诊化验室的负责人注意到手术室的一个病人的化验结果与头天晚上的化验结果有比较大的变化（见下表），重新抽血化验，其结果与第二次结果（即刚才的结果）相同，而两天前的抽血化验结果则与第一次（即头天晚上）标本结果相同，两次均估计和计算了重量渗透浓度和渗透间隙。从以上情况发现了什么？
时间 Na K Cl CO2 BUN Cr Glu Osmolality |
17/2,6pm 143 5.6 111 17 20 1.6 111 294 |
讨论
在此病例中，有几个方面需要考虑，第二次结果与第一次结果比较，钠、氯和阴离子间隙（第一次是15，第二次是3）结果相差很大，而这些结果在正常人当中天与天之间的变化是很小的。第二次的渗透间隙非常大为42，而第一次渗透间隙正常为零。相对正常的重量渗透摩尔浓度和低血钠提示样本中有可能存在颗粒物质（如蛋白质、脂肪）的升高。样本无脂浊现象，并且其术前血清总蛋白和白蛋白均正常。由于病人没有摄入过量的蛋白，因此可以排除蛋白增高的可能性。另外，重量渗透摩尔浓度的轻微下降提示血液中总溶质的改变，而这种改变不会因蛋白质或脂肪所致。第二种可能是前后两份标本来自不同的个体，但是，同一病人的术前两次结果与本次结果相同，且第二次来自手术室的样本的钠是109。第三种可能，也是最大的可能是，病人摄入了低渗药物溶液，该溶液是渗透活性（轻微地稀释了钠和降低了渗透摩尔浓度）和含有未测之阳离子（降低阴离子间隙）。虽然有好几种药物如甘露醇是渗透活性的，但只有少许几种是带正电荷的。最大可能引起这种情况的是氨基酸甘氨酸。
渗透摩尔浓度相对较高的甘氨酸溶液（200至220之间）通常是进行膀胱、前列腺或子宫组织切除术中用来作为一种灌注液使用的。这一程序是在视野下用电子烙器进行，用灌注液冲洗表面以便能分辨异常组织，防止损坏正常组织。由于灌注液必须在压力下灌注入器官，因此可能通过开放的血管被吸入。水是不能用作这一用途的，因为水的吸入可严重降低渗透摩尔浓度并引起溶血。电解质溶液如生理盐水因可导电也不能用作这一用途。由于这些原因，甘氨酸溶液被用来作灌注用途了。
因为子宫内膜的切除常与小量的甘氨酸的吸入有关，因此，在前列腺切除术（TURF）过程中有可能因甘氨酸的吸入引起严重的低血钠症。在切除前列腺时，可向上进行60升的灌注。如果外科医生意外地切到静脉窦（前列腺中的大血管）的话，大量的灌注液有可能被吸收。由于该病人的渗透摩尔浓度正常，虽然有低血钠症，但这不会引起太大的麻烦。大量的液体可导致肺水肿和损害心功能。甘氨酸本身或氨的产生可改变脑的功能，且在大量吸入甘氨酸的情况下病人可发生昏迷。血钠的下降提示了灌注液吸入量的多少。
5—10%的TURF的病人因吸入灌注液而使血清钠降低到125以下。渗透间隙可提示甘氨酸的存在，这一参数还可在术后用来观察甘氨酸的清除情况。
