防止深Ⅱ度烧伤创面早期加深的研究进展

    深Ⅱ度烧伤创面的治疗是比较棘手的，说它棘手是因为深Ⅱ度创面变数比较多，问题之一就是创面早期加深现象。深Ⅱ度烧伤创面早期（伤后72 h）加深的现象是普遍存在的，Haslik等观察到创面加深开始于伤后3 h，通常在伤后6 h我们肉眼可见创面加深的变化，24 h更明显，并至少持续到伤后48 h或72 h，特别是大面积烧伤患者创面加深速度之快、加深程度之深令人吃惊。伤后当时为Ⅱ度创面，看似创面不深，但伤后3 d，浅Ⅱ度可变为深Ⅱ度，深Ⅱ度可变成Ⅲ度创面。创面加深带来了严重后果，对于小面积患者来讲，创面加深可使瘢痕增生明显，影响外观和功能，有的创面不能自行愈合需要手术治疗；大面积烧伤患者创面加深，使病情加重，增加了治疗难度，延长了住院时间，增加了治疗费用。我们能否将深Ⅱ度创面控制在受伤当时的深度，使其不再加深或至少减轻加深程度，是很值得研究的问题。

    几十年来，国内外学者对此做了很多实验与临床研究，对其加深机制进行了探讨，采取了预防和治疗措施。早在1953年，Jackson提出烧伤创面由里向外分为3个区，中心坏死区、中间血流淤滞区和外周充血水肿区，中心坏死区不可避免地要坏死，外周充血水肿区组织可恢复正常，唯有中间血流淤滞区属于间生态组织，其转归具有两重性，向好的方向转归，组织可恢复正常，创面不加深，有可能自行愈合，另一种转归就是向坏的方向发展，血流淤滞变为凝固坏死，使创面加深，残存的毛囊、汗腺被破坏，创面失去自愈能力。血流淤滞区的转归成为了研究烧伤创面加深现象的理论基础，因此，防止血流淤滞区进一步坏死是防止深Ⅱ度创面加深的关键。

    一、创面加深的机制

    创面加深的机制很复杂，是多个因素同时作用的结果，如血流灌注不足、高凝状态、坏死组织的存在、炎症反应、氧自由基损伤、创面微环境的改变等因素均可导致创面加深，有些因素可能是互为因果的。

    1. 组织血流灌注不足：血流灌注不足是使创面加深的重要原因，而导致血流灌注不足的原因主要有：（1）烧伤后高凝状态与微栓塞形成：烧伤后早期患者血液存在高凝状态已有报道，伴随烧伤面积和烧伤严重程度的增加，高凝状态更明显，早期高凝状态导致微血栓形成，血流灌注不足，使间生态组织转变为坏死组织，是创面加深的原因之一。我们临床上常见到大面积烧伤创面加深的速度快、深度深，与大面积烧伤后高凝状态有关。休克期液体复苏不足，也是导致血流灌注不足，创面加深的原因。（2）微循环障碍，血流量减少：动物实验表明大鼠烧伤后1 h内创面血流灌注量明显减少，烧伤后早期毛细血管阻力显著增加、通透性增高，导致组织水肿快速形成，创面组织血流量进行性减少。除热力直接损伤微血管导致微循环栓塞外，多因素造成的创面血流量进行性减少、组织缺血缺氧加剧，可能是导致早期创面加深的因素。

    2. 炎症反应：（1）坏死组织的存在：研究表明，创面坏死组织的存在可引起局部过强炎症反应，而创面局部炎症反应加强或持续存在是导致组织进行性损害、创面加深的重要原因之一。Lu等研究了深Ⅱ度烧伤创面坏死组织持续存在对创面组织进行性损害的影响，未手术创面组织在体外组织培养中释放IL-8水平较削痂手术后创面水平有明显升高，局部组织形态学观察亦显示，坏死组织存在的未手术创面除有大量中性粒细胞（PMNs）浸润外，坏死范围较手术前扩大，残留的少量皮肤附件因炎症扩大而消失。（2）PMNs的作用：王世筠等研究了PMNs在大鼠深Ⅱ度烧伤创面早期进行性损伤中发挥作用，外周血PMNs增加，伤后4 h达到高峰，在创面早期损害过程中，烧伤创面坏死物质、缺血缺氧、炎性介质均可激活PMNs，生成PMNs增加，PMNs到达创伤部位可释放氧自由基、蛋白水解酶等造成组织损伤，使创面加深。（3）血管内皮细胞的作用：烧伤后血管内皮细胞被激活，其异常表现可概括为：加重炎症反应；释放多种炎性介质；由防凝变为促凝。另外，烧伤后循环血液中异常增多的物质（如LPS、TNF等）可损伤内皮细胞，应用体外内皮细胞培养，证实烧伤患者伤后血清可损伤内皮细胞，降低内皮细胞活力，使内皮单层通透性增高，从而加剧烧伤后血管内液体渗出，致组织水肿、缺血缺氧，加重损伤。

    3. 水肿：烧伤后前列腺素类、组胺、缓激肽释放增加，使血管通透性增加，组织间隙水分增加，形成全身或局部水肿。烧伤后最重要的反应之一就是局部乃至全身水肿。局部水肿使大量体液集聚在组织间隙，导致有效血容量下降，组织灌注下降，缺血波及间生态组织则会引起组织坏死，从而造成创面加深。

    4. 氧自由基损伤：在烧伤急性期，PMNs激活和黄嘌呤氧化酶活性增强会产生自由基，如过氧化氢和超氧化物，自由基具有强氧化性，可损害机体的组织和细胞，烧伤后局部氧自由基的堆积会造成间生态组织的进一步损伤，而同时过氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽、维生素E和抗坏血酸等物质的下降，会导致机体抗氧化活性能力的进一步损害。

    5. 细胞凋亡、坏死和自噬：Gravante等研究了深Ⅱ度烧伤患者创面中的凋亡现象，发现深Ⅱ度烧伤创面中细胞凋亡率明显高于正常皮肤，并推测细胞凋亡可能参与了深Ⅱ度创面进行性加深。Singer等利用大鼠的“梳子状”烫伤模型，研究血流淤滞区细胞凋亡和坏死，烧伤后30 min在表皮、真皮成纤维细胞、毛囊就出现了凋亡，烧伤后24 h和48 h发现了大量的细胞坏死，从而推测在血流淤滞区早期的细胞凋亡和延迟的细胞坏死可能参与了创面加深。近年来人们关注到自噬现象在组织损伤过程中的作用，烧伤后组织损伤以及炎症因子所诱导的细胞自噬在创面加深过程中可能的作用我们正在研究之中。

    6. 创面微环境的改变：在引起创面加深的诸多因素中，很难说是哪一种单一因素作用的结果，创面加深是多因素共同作用的结果。但临床上有一种现象引起了我们的思考，同一烧伤创面有疱皮的部位一般不加深，而疱皮脱落的部位加深明显，创面暴露干燥可使创面加深已成共识，但原因何在？应用异体皮覆盖创面也不易使创面加深，近年来应用各种去细胞猪皮早期覆盖深Ⅱ度创面也取得了很好的防止效果，这些生物敷料防止创面加深的机制是什么？我们提出了创面微环境的概念，笔者推测，疱皮和异体（种）皮有效保护了创面微环境，使其局部温度、湿润度、pH值、无菌、血浆成分、离子浓度等接近于生理状态，有利于创面间生态组织和受损细胞的能量代谢和损伤修复，使创面不再加深。而疱皮脱落的部位创面加深，也不是创面干燥单一因素所致，而是整个创面微环境改变，影响受损组织和细胞的能量代谢和损伤修复。保护好创面微环境可能从源头上保护受损组织和细胞，在接近生理微环境条件下向好的方向转化，防止进一步坏死而使创面加深。

    二、烧伤创面早期加深的防止

    国内外学者应用动物实验研究防止创面加深做了很多工作，研究了很多方法，但目前用于临床的还不多。不过，在实际临床工作中，一些治疗方法在防止创面加深方面取得了很好的效果。

    1. 冷疗：烧伤后立即冷疗可减轻创面深度，防止创面加深。伤后立即用冷水冲洗或湿敷，可带走残余热量，防止余热对创面的继续损害，冷疗可收缩血管，降低毛细血管通透性，减少血浆渗出，减轻水肿，减轻疼痛。冷疗越早越好，伤后立即冷水冲洗效果最好，10～20 min效果次之，30 min后创面冷敷与未冷敷的比较，差异无统计学意义。冷疗水温为10～20 ℃，四肢可用冷水冲洗或浸泡，头面部可用冷敷的方法，至少15～30 min。但温度过低（4 ℃）也可使创面加深。4 ℃以下的冷疗不可取。冷疗也只是适用于小面积烧烫伤，不超过35%。大面积烧伤患者不可用冷疗的方法，防止液体丢失过多，加重休克。疱皮对创面起到很好的保护作用，冷疗或清创时要尽量保持疱皮的完整性，不要轻易去除疱皮组织，以防疱皮脱落部位创面加深。

    2. 抗凝药物的应用：局部或全身应用抗凝药物可减轻微血栓形成，改善局部缺血。大面积烧伤患者伤后早期全身应用抗凝药物未见有报道，主要是在烧伤后期出现凝血功能异常时应用。局部用抗凝药已有报道，将类肝素药物用于深Ⅱ度烧伤创面，结果表明可有效改善微循环，防止创面加深，促进愈合[17]。肝素具有较强的抗凝血和抗血栓形成的作用，主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和肝素辅助因子Ⅱ作用产生抗凝活性，但对已形成的血栓无溶解作用，因此，早期创面局部应用肝素可防止微血栓形成，从而改善血液循环，促进水肿吸收作用。可以改善淤滞带的血液循环，使濒死的组织细胞恢复生机，从而减轻烧伤深度，防止创面加深。

    3. 其他实验研究：抑制PMNs及抗氧化剂的使用：PMNs激活后，其LFA-1（CD11a/CD18）等黏附分子表达上调，利用单克隆抗体封闭类似黏附分子，Bucky等实验发现，用抗CD18的单克隆抗体可明显减轻创面水肿，使痂皮变薄，残留毛囊数量增加，伤后上皮化率提高。Toklu等[20]应用抗氧化剂水飞蓟素治疗烫伤后大鼠，发现其能减少创面氧自由基的生成，减轻大鼠皮肤烧伤后氧化损伤，促进创面愈合。但这些研究至今未用于临床。

    酰胺类局麻药物、表面活性剂泊罗沙姆188（poloxmamer-188）及硝酸甘油（KGR）可减轻微血管栓塞，降低血管通透性，减少白蛋白渗出。史煜华等最近研究了利多卡因及泊罗沙姆188在防止大鼠深Ⅱ度烫伤创面早期加深中的作用。利多卡因及泊罗沙姆可增加血流灌注，提高组织活力和Na-K-ATP酶活性，减轻创面加深。利多卡因乳膏已用于临床，烫伤后立即外敷于创面起到了明显的止痛效果，对防止创面加深也有作用。

    4. 早期削痂防止创面加深：国内学者注意到了创面坏死组织的存在对创面加深的影响，陆树良等观察了早期削痂对防止创面加深的作用，在烧伤后24 h内削痂可防止创面加深，形态学观察显示，未手术创面炎性反应程度明显加重，组织坏死范围扩大，原来残存的皮肤附件因炎症加重而消失；削痂手术后创面局部的炎症反应得到改善，未见坏死组织范围扩大。烧伤后24 h内削痂，能适时去除创面坏死组织、阻断组织变质性损害的加剧，从而有效改善深Ⅱ度创面的进行性加深现象。周洪春等开展了伤后12 h休克早期微创性磨擦治疗大面积深Ⅱ度烧伤，组织学观察手术前创面组织网状浅层坏死，深层组织及汗腺导管正常，坏死层与正常组织间有带状炎细胞浸润，磨擦手术后创面组织坏死层消失，表面为深层网状结构，近表层血管扩张充血，治疗组患者创面愈合时间平均为20 d,对照组平均为30 d。磨痂治疗的优点是在清除坏死组织的同时，最大限度地保留了健康组织，对防止创面加深起了很好的作用。

    5. 封闭负压引流（vacuum sealing drainage,VSD）或封闭负压疗法（vacuum-assisted closure,VAC）：目前，封闭负压引流技术已广泛用于各类急慢性伤口和创面，动物实验和临床观察也已证实封闭负压引流技术具有减轻深Ⅱ度创面加深的作用。在20世纪90年代末Morykwas等研究了负压技术防止猪深Ⅱ度创面加深的作用，治疗组组织坏死深度明显轻于对照组，负压治疗是一种新的防止创面加深的方法。

    封闭负压引流技术现已广泛用于烧伤早期创面，在防止创面加深起了很好的作用。其机制主要是增加创面血流灌注，防止淤滞区组织缺血坏死，减轻水肿，通过负压引流创面渗出液，水肿减轻，进一步有利于改善局部血流；清除部分坏死组织：负压封闭引流技术在引流创面渗液的同时能清除部分坏死组织，减轻坏死组织引发的炎症反应；抑制细菌繁殖：负压吸引密闭的环境不利于细菌生长繁殖，治疗后能明显减少细菌的数量，而敷料下相对潮湿、温暖的环境有利于创面恢复。

    由于创面加深开始于伤后6 h，持续至48 h或72 h，国外应用负压吸引的时间在伤后6～12 h，尹会男等观察到伤后48 h应用也能起到防止创面加深的效果。负压封闭引流的局限性在于吸引面积不可过大，适用于中小面积，一般不超过50%。

    6. 保护创面微环境：水疱完整的烧伤创面血流恢复较好，大水疱仅作低位剪破引流，尽量保留疱皮完整性，它是Ⅱ度创面很好的保护膜，起到了保护创面微环境的作用。近年来，应用去细胞异种（猪）皮，早期覆盖深Ⅱ度创面，在防止创面加深、促进创面愈合取得了令人满意的结果。冯祥生等报道了应用异种（猪）脱细胞真皮基质一次性包扎治疗深Ⅱ度大面积烧伤的临床效果，创面愈合时间缩短，平均（12.12±2.16）d,而保痂治疗组愈合时间为（27.14±3.15）d，异种（猪）脱细胞真皮基质覆盖创面后为创面提供了一个预防感染、具有一定的透水透气性和具有一定相对湿度的环境，从而最大限度地保护间生态组织及残存的皮肤组织，使创面修复处在一个相对无菌的湿润环境中，可有效地防止深Ⅱ度烧伤创面加深，加快创面愈合。到目前为止，防止深Ⅱ度创面加深最有效的方法，就是应用去细胞异种（猪）皮早期覆盖创面，稳定创面内环境，使创面湿度、温度、渗透压、无菌、离子浓度、pH等接近生理状态，有利于受损组织和细胞能量代谢和恢复，防止间生态组织的进一步坏死。要强调尽早应用，越早越好，最好在伤后6 h内覆盖创面，可在急诊进行。有一个问题值得思考，应用去细胞异种猪皮覆盖深Ⅱ度创面后，创面不健康组织哪里去了？是恢复为正常组织了还是被机体吸收了，这仍然是个谜。应用异体皮早期覆盖深Ⅱ度创面效果更好，但异体皮来源受限，价格昂贵，不可能推广应用。

    纵观深Ⅱ度烧伤创面早期加深的防止研究，动物实验主要对创面加深的机制进行了探讨，虽然尚未完全阐明创面加深的机制，但近年来临床上的治疗措施在防止创面加深方面取得了令人鼓舞的效果，负压封闭引流和去细胞异种（猪）皮早期覆盖深Ⅱ度创面，防止效果令人满意，应广泛推广应用，并进一步研究更新的防止方法，使我们在防止深Ⅱ度烧伤创面加深的研究收到事半功倍的效果。