一例改良Martius法修补车祸后复杂直肠阴道瘘伴阴道瘢痕狭窄病例分析

患者21岁，孕0产0。
2007年因车祸导致骨盆多发骨折致阴道损伤；
2008年出现阴道内有粪便溢出，以稀便为主；
2011年于当地医院诊断为直肠阴道瘘，行乙状结肠造瘘术，术后阴道内无明显粪便溢出，复查肠镜显示直肠阴道瘘。
2016年2月在本院就诊，行钡灌肠造影提示：阴道直肠瘘形成；妇科检查：阴道下段3 cm处有瘢痕狭窄，狭窄上方有一开口，可容小指进入阴道；遂在本院门诊行辅助模具顶压法扩张阴道狭窄，顶压10个月后门诊复查，阴道已顶压至长约10 cm，中段仍有狭窄环，阴道后壁距处女膜约5 cm处有一直径约1 cm瘘口，周边组织瘢痕薄如纸状；肛诊：肛门括约肌完整。完善相关检查后于2017年1月18日行经阴道直肠阴道瘘修补术（改良Martius法）。

手术步骤

术中取膀胱截石位，探查瘘口位于阴道口上约5 cm，周围阴道组织瘢痕质硬，直肠阴道隔间隙薄弱。手指伸入直肠做指引，冷刀完整切除瘘管周围0.5 cm的全层组织。同时，周边组织水分离出阴道与直肠的间隙，继续分离左侧阴道黏膜下间隙并打隧道至左侧大阴唇腔隙。反复冲洗创面，3-0薇乔线间断内翻缝合直肠黏膜。切开左侧大阴唇表面皮肤，游离大阴唇和球海绵体肌脂肪垫，长6 cm宽1 cm，保留下端的血液供应。将游离的球海绵体肌脂肪垫经过皮下隧道植入直肠阴道隔，3-0可吸收线上下左右各4针缝合固定于0、3、6、9点处。冲洗创面，1-0可吸收线连续锁边缝合阴道黏膜层。阴道内填油纱卷1个。3-0可吸收线间断缝合左侧大阴唇脂肪组织，再3-0可吸收线间断缝合皮肤。

术后使用抗生素5 d预防感染，保留尿管1周，禁食1周后逐渐过渡饮食，保持外阴清洁干燥。术后1周查看患者阴道内组织瓣色泽红润。

讨论

直肠阴道瘘是直肠前壁与阴道后壁之间形成的异常通道，表现为阴道不自主排气排便，伴随阴道内反复感染，严重影响患者的生命质量。其病因复杂，产道损伤是常见的原因，其他原因包括炎性肠病、手术创伤及恶性肿瘤放疗等。绝大部分直肠阴道瘘患者需手术修补，目前的手术方法较多，往往取决于瘘口的位置、大小、病因、肛门括约肌的功能、患者的一般状态及术者的治疗经验，尚无统一的手术治疗指南。

对于单纯性直肠阴道瘘，手术路径包括经肛、经阴道、经会阴或会阴直肠完全切开缝合修补。而复杂直肠阴道瘘的治愈率较低，容易复发，且多次手术易导致瘘口周围的血液供应不佳、瘢痕化明显，越来越多的文献推荐采用组织瓣移植的方法，即在直肠与阴道之间填充自体带血管蒂的组织，以促进瘘口愈合。1928年，德国妇产科医生HeinrichMartius首先报道了使用自体球海绵体肌成功修补尿道阴道瘘。此后，随着手术的进步，临床医师使用带血管蒂的自体组织如脂肪瓣、球海绵体肌脂肪垫、股薄肌、大网膜等填充修补直肠阴道瘘，取得了较高的成功率。其中使用来自自体大阴唇下方，位于球海绵体肌及坐骨海绵体肌之间的带血管蒂的纤维脂肪组织修补直肠阴道瘘的方法，称之为改良Martius法。解剖学显示其前侧方血液供应来自阴部外动脉，后侧方来自于阴部内动脉。

近年的研究显示，采用改良Martius法在修补复杂或持续性直肠阴道瘘方面显示出较好的愈合率。复习1982年至今关于改良Martius法修补直肠阴道瘘的文献，结果显示，其手术成功率为86.8%（105/121），优于单纯修补术的成功率（46%～71%）。研究者认为，在直肠与阴道之间植入了血液供应充足、无张力的球海绵体肌脂肪垫，在填补瘘导致的缺损的同时，可隔离直肠与阴道组织，增加了直肠阴道隔的厚度，且引入的带血管蒂组织有更强的修复能力和存活率。对于本例患者，直肠阴道瘘持续时间长，至本院就诊时阴道组织瘢痕化明显，手术条件差，难以直接修补，故通过模具顶压法改善阴道的一般条件后再行手术治疗；考虑到患者直肠阴道瘘口周围的瘢痕较薄，故采用自体带血管蒂的球海绵体肌脂肪垫，填补瘘口缺损，增加其厚度，且改善了血液供应，从而获得了满意的手术效果。

总结文献的结果，改良Martius法修补直肠阴道瘘成功的因素在于：
（1）控制基础疾病，选择合适的手术时机。对于炎性疾病（如Crohn病），应控制病情稳定，而对于妇科恶性肿瘤或放疗导致的直肠阴道瘘，手术修补前需除外原发肿瘤有无复发。必要时行肠造瘘，粪便改道，降低直肠组织
的污染。
（2）手术中充分游离组织瓣，保护好血液供应，分层无张力缝合。
（3）加强围手术期管理，术前肠道准备，阴道冲洗，口服抗生素，术后禁食，推迟排便，会阴冲洗，保持局部清洁。