病例思考：酷似疟疾的脓毒症
病例思考：酷似疟疾的脓毒症
脓毒症是指由感染因素引起的全身炎症反应综合征。2012年首次倡导并确立的每年的9月13日是世界脓毒症日。为我们打开了解脓毒症的一个窗口。脓毒症可以由任何部位的感染引起，隐匿部位感染易于漏诊。下面从1例临床病例说开去。
病例介绍
一、寒热往来似疟疾，中毒症状恶寒起
患者男，64岁，农民。主因“畏寒、寒颤6小时”来诊。6小时前无明显诱因地出现发热，体温最高40.1°C，伴畏寒、寒颤，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等症状。病后在当地未行特殊治疗。急来就诊。发病以来，精神萎靡，食欲差。二便正常。既往史：既往患有痔疮。无其它重要病史可稽。个人史、家族史无特殊。
二、查体未见隐匿灶，细加分析剖离奇
入院后查体：T
39.5℃，P90次/分，R22次/分
，血压：120/80mmHg。急性热病容，神志清，精神萎靡，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺、腹（-）。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，神经系统查体无异常。
虽然查体未发现提示病因的诊断线索。由于隐匿部位痔疮的存在，需要考虑在内。进一步肛诊：膀胱结石位9点处扪及包块，表面欠光滑。查毕后手套可见脓样黏液样液体，无出血。
三、辅查虽然血象低，感染征象没问题
辅助检查：血常规+CRP：白细胞计数:4.95x10^9/L,血红蛋白:128g/L，血小板计数:396x10^9/L,淋巴细胞比率:8.60%,中性粒细胞比率:90.40%；超敏C-反应蛋白:121.76mg/l。血涂片找疟原虫2次，均未找到。可以排除疟疾。上述血象特点应该考虑感染。结合病史，不能排除埃希大肠杆菌感染后脓毒症。
四、原来思路巧回归，脓毒血症细分析
脓毒症是指由感染因素引起的全身炎症反应综合征。常发生在患有严重疾病的患者，如严重烧伤、多发伤、外科手术后和重症肺炎等患者；也常见于有慢性疾病的患者，如糖尿病慢性阻塞性支气管炎、白血病、再生障碍性贫血和尿路结石患者。临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。许多脓毒症患者，最初是感染所致的发热反应。本例痔疮感染、脓毒症的诊断能够成立。诊断明确后，采取重拳猛击策略应用抗生素，联合头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，7天后痊愈出院。
讨论
任何感染都可引起脓毒症。但是细菌性感染仍然是发生脓毒症难以逾越的鸿沟。细菌性感染，临床上无外乎两大类型，即G+球菌感染与G-杆菌感染。临床各有特征。前者血象很高，容易引起炎性转移灶。后者血象与之相反，血象不高，但中性粒细胞百分比升高。临床上革兰阴性杆菌败血症双热、相对缓脉等较多见，部分病人体温可不升，迁徙性病灶较少见。不论哪一类感染，炎性指标，比如C反应蛋白、降钙素原都会明显升高，才能与脓毒症相符。
下面重点讨论脓毒症的诊断与治疗。
一、关于诊断
1.有明确的感染灶及全身炎症反应综合征表现。
2.有组织灌注不良的表现，如少尿超过l小时，急性意识障碍等。
3.C反应蛋白、降钙素原超过正常值2个标准差，对于判断全身炎症反应综合征有参考价值。
4.涂片培养检出病原菌为诊断提供可靠依据。
二、关于治疗
抗生素的使用能快速地“扑杀”细菌，但进展迅速的感染常常损害肺脏、肾脏的正常功能。目前推荐脓毒症治疗指南的重要措施进行组合，形成一套措施，即早期目标指导性治疗和集束化治疗。
(1)早期目标指导性治疗(EGDT)是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态的最初6h内达到以下目标：中心静脉压8-12 mmHg;中心静脉氧饱和度(ScvO2)≥70%;平均动脉压(MAP)≥65 mmHg;尿量>0.5 ml/kg/h。
(2)早期集束化治疗策略的实施，有助于提高临床医师对脓毒症治疗指南的认知和依从性，并取得较好的临床疗效。包括早期血清乳酸水平测定;在应用抗生素前获取病原学标本;急诊在3h内、ICU在1h内开始广谱抗生素治疗;执行EGDT并进行血流动力学监测，在1-2h内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2;控制过高血糖;小剂量糖皮质激素应用;机械通气平台压<30mmHg及小潮气量通气等肺保护策略;有条件可使用重组人体活化蛋白C（rhAPC）。
由于脓毒症的根本发病机制尚未阐明，近年来不同的研究者从不同角度对集束化治疗提出疑问，而且集束化治疗容易忽视脓毒症患者个体化差异。因此判断集束化治疗的综合受益/风险并非轻而易举，期待更多的临床循证医学研究和国际国内合作研究对其进行评估和完善。
参考文献
[1]谢志超, 康焰. 拯救脓毒症运动指南 2016 版热点解读. 华西医学, 2018, 33(7): 835-837
[2]贝莲芝.埃希大肠杆菌败血症临床观察.中国现代药物应用，2008，16： 53-54
