椎管内麻醉是将药物局麻药、阿片类注入椎管内某一腔隙，使局麻药物作用于脊神经根而致相应部位产生麻醉作用，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法，该麻醉方式操作简便、效果好、对患者创伤小，常被应用于整形外科、产科、妇科等手术的常规麻醉方式。

椎管内麻醉包含蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻）、硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉）和腰硬联合麻醉三种类型。椎管内麻醉的并发症是指药物作用或技术操作给机体带来的不良反应，头痛（PDPHA）、腰痛及恶心呕吐（PONV）是麻醉并发症常见类型。现将我院2018年4月1日肛肠科收治的1例椎管内麻醉并发症患者具体治疗经过报道如下。

1.临床资料

患者，男，77岁，门诊以“混合痔、便秘”收治入院。30+年前，患者无明显诱因出现便时肛门肿物脱出，便后可自行回纳，便纸带血，自行外用药物（具体不详）后症状缓解。后上述症状间断发作，未正规治疗。6+月前无明显诱因出现上述症状加重。入院专科查体：肛门居中，外观无畸形，肛缘截石位顺时针3、8~9、12点位皮赘隆突，色褐，质软，无触痛；指检示：肛管及直肠下段未扪及异常包块，指套退出无血染。肛门镜示：齿线上直肠下端粘膜1、3、5、7、9、11点位充血、隆突、肥厚，未见渗血，与对应外痔融合形成混合痔。初步诊断：①中医诊断：痔病，湿热下注证；②西医诊断：混合痔，便秘。

血常规：白细胞8.2×109/L、中性粒细胞计数6.48×1012/L，中性粒细胞百分比79%，红细胞4.71×1012/L、血红蛋白157g/L、血小板126×109/L。患者中性偏高，术后予抗感染治疗。凝血功能基本正常。肛门镜示：齿线上直肠下端粘膜1、3、5、7、9、11点位充血、隆突、肥厚，未见渗血，与对应外痔融合形成混合痔。随机血糖：10.8mmol/L，最终西医诊断结果为腰椎椎管狭窄椎，管内占位［硬膜外（下）血肿可能性大］，腰椎退行性侧突，混合痔，腰椎间盘突出症，T12椎体陈旧性骨折，左下肢肌间静脉血栓，结直肠多发性息肉，前列腺增生，便秘。

治疗：麻醉和手术方式：硬腰联合麻醉下直肠粘膜环切术（SPH）、内痔硬化剂注射术。麻醉后，患者取截石位，常规消毒肛周及会阴部皮肤，铺手术巾，消毒肛管及直肠下段。用圆形肛门镜扩肛，在其引导下放入并固定三窗透明肛镜，在半弧形缝扎器引导下用1-0可吸收线在齿线上约2.5 cm截石位顺时针1~3、5~7、9~11点位行一圈间断单荷包缝合，将钉钻头放入肛内，置于荷包线上，收紧荷包并结扎，将荷包线牵引出牵引孔打结，旋紧吻合器，击发，静待30s，缓慢取出吻合器；3-0慕丝线分别结扎1、3、5、7、9、11点位形成“耳朵”。检查发现11点位“耳朵”结扎区轻微渗血，予4-0可吸收线缝扎止血。细查无出血后，取出透明肛镜。分别以小弯钳夹1、3、5、7、9、11点位内痔痔核，以1∶1消痔灵、利多卡因注射液呈扇形注射至粘膜充盈。

细查无明显出血后，吲哚美辛呋喃唑酮栓塞肛，壳聚糖凝胶塞肛，凝胶海绵、紫草油纱塞肛，“塔形”纱布加压固定，取吻合器内组织一枚送病理检查。术后处理：给予吸氧，心电、血氧监测，静滴硫酸阿米卡星预防感染及补液支持等治疗。患者术后诉腰背部疼痛不适，无头昏、眼花、胸闷气紧等不适，按压麻醉部位疼痛更甚，考虑麻醉操作影响，给予醋氯芬酸肠溶片后疼痛稍缓解。患者左下肢麻木、无力，左下肢肌力1级，考虑其原因是椎管内麻醉后硬膜外血肿，脊神经根损伤，椎间盘突出压迫脊神经根。

诊断显示椎管内积气压迫神经可能性大，排除了硬膜外血肿的发生。予甘露醇、地塞米松静滴减轻椎管内压迫，同时行穿刺抽气缓解神经根压迫。在C臂精确定位下，在积气最明显区域用5号腰穿针经腰L2~L3椎间隙穿刺到达硬膜外腔，抽出积气约0.5ml，整个操作过程顺利，无进入血管和蛛网膜下腔迹象，患者无特殊不适，退出腰穿针后透明敷贴覆盖穿刺点，安返病房。嘱患者继续平卧休息。测血压160/90mmHg，患者无明显头晕、头痛症状，予硝苯地平缓释片10mg口服降压治疗，术后血压波动在130~170/65~100mmHg，患者既往无高血压病史，入院测血压正常，但不排除高血压病可能，目前给予硝苯地平缓释片降压。

腰椎MRI示：①T10~L1节段椎管内背侧梭形及线形异常信号，硬膜外（下）血肿可能，建议结合CT检查。②L2/3、L4/5椎间盘退变，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出（L4/5椎间盘突出为著）并椎管明显狭窄。③T12椎体陈旧性压缩。④腰椎骨质增生。⑤腰椎结构不稳，L4椎体I°前滑脱（图1）。后在全麻下行经后路经后路T10~L1椎板切除、椎管减压、硬膜外血肿清除、自体骨植骨术，术后转入ICU继续治疗。

图1 腰椎MRI矢状位扫描图