笔者采用双向倒刺可吸收锯齿线，采用改良的微创手术方法将线埋置于皮下，同时于下颌缘颈阔肌分布处联合注射 A 型肉毒素放松颈阔肌，以减少颈阔肌对面部肌肉的向下牵拉作用。

资料与方法

研究对象

 73 例女性求美者，年龄 33-53 岁。因面部呈现轻中度的泪沟、鼻唇沟、木偶纹、下颌缘松垂变宽等面部松弛下垂现象要求手术，既往均无面部提升手术史。

手术操作

术前设计见图 1，患者取立位，视松弛程度，在距离眶缘外侧 1.5cm 至耳屏前 2cm 区域内以颞部耳轮脚前上方 3cm 处为中心向中下面部作扇面状标记线，下界不超过鼻唇沟 , 木偶纹和下颌下缘。沿两侧下颌缘标记出肉毒毒素颈阔肌注射点，见图2，在鼻翼外侧缘和嘴角延长线与下颌缘交界处标记第一点，向外侧每间隔 1cm 标记一点，共 4～8个点。在其下方 1cm 处相对应再标记 4～8 个点，左右脸对称标记。

手术操作 ： 常规消毒，局部麻醉，用 18G 穿刺针刺破准备提升部位的颞部进针处皮肤，用特制的 19G 带有锯齿线的穿刺引导针，沿着标记好的线路在皮下浅筋膜层 SMAS 水平穿行，抵达设计的另一端浅筋膜深层（不穿出皮肤），用另一手按住穿出于引导针的缝线一头，固定住缝线，缓慢抽出引导针，将锯齿缝线留置皮下 SMAS 层，轻拍面颊部，让皮下锯齿线的锯齿尽量全部打开、挂住筋膜组织，收紧锯齿线，使松弛部位达到预期提紧的效果，尽量在颞部多留一些锯齿线挂住颞部筋膜韧带组织，为加强固定，也可在进针口用大圆针穿上线返回一针，远端在浅层，近端可挂在帽状筋膜或颞肌筋膜上，起到悬吊固定效果。轻轻向上抚平提升区皮肤。两边对称操作，每边放置 4 ～ 13 根锯齿线。让患者坐起，观察两边提升对称后，剪断暴露于颞部皮肤外的锯齿线，将线头完全埋置于皮下筋膜内，术后无须包扎。术后 3 天内防止穿刺孔进水，6 周内禁止行术区按摩。中、下面部的提升方法：面颊部及颧部提升在面部两侧各用 4—10 根锯齿线，每根线间隔 0.5—1.0cm，锯齿线从外眦外上方颧弓近发际缘部位设定 1-2 个点分别进入，术前设计如图 1，沿颧骨下方术前设计的画线皮下弧形前行进入，抵达鼻唇沟外 .5cm 处及口角外侧 .5cm 处，以及距下颌缘约1.5cm（口角至耳下连线）处止。此时，将面颊部松弛皮肤及软组织向外上方提紧，使鼻唇沟的折叠上移，将中、下面颊部松垂组织提升。下颌处松弛严重的，可在耳垂下后方开口，于下颌缘两侧近乎与下颌缘一致的方向，皮下平行置人 2 ～ 3 根锯齿线，将组织向外上方提升，改善下方软组织以及下颌缘的轮廓。

PPDO 线提升完成后，行颈阔肌注射 A 型肉毒毒素注射。使用 2.5ml 生理盐水稀释 A 型肉毒毒素。按照颈阔肌注射标记点浅表皮下注射，每个点注射2 单位肉毒毒素，注射中及注射后注意避免挤压按摩注射区，以免药物扩散，在两周内不可服用氨基糖苷类抗生素药物，否则会导致 A 型肉毒素毒性增强。A 型肉毒毒素注射颈阔肌提升下面部安全、便捷、高效。

研究结果

73 例中下面部松弛下垂患者，经 SMAS 筋膜层埋置 PPDO 锯齿线和肉毒素联合注射行中下面部提升手术治疗，术后常规 3 月—6 月随访，平均随访时间 5 个月，通常面部松弛下垂在术后立即都能得到有效的收紧上提，法令纹和泪沟，木偶纹能得到明显的改善；面部提升及皮肤紧致的效果于术后 4-8W 会逐渐更加明显，根据术者和求美者的综合判断，其中满意 62 例，基本满意 11 例，显示结果满意达 85%，总有效率 100％，均未发现严重感染，线头外露，埋线排异反应等并发症。

典型案例 : 就诊者女，47 岁，因面部松弛下垂十余年，自觉法令纹明显而来我院就诊，术前照片（图 3），术中每边埋置双向倒刺 PPDO 锯齿线线 8 根，每边沿下颌缘予以颈阔肌放松注射 A 型肉毒毒素 28 单位，术后四个月照片（图 4），求美者本人对术后效果十分满意。

讨论分析

笔者认为，做锯齿线提升，选择合适的求美者很重要，年纪超过 55 岁，面部松弛下垂比较严重，不适合单纯做锯齿线提升，本组之所以术后效果求美者都比较满意，在于术前严格的把控了求美者的手术适应症。而且术前要和求美者做好沟通，实事求是告诉术后可能达到的效果，让其期望值不能太高，这样术后求美者的满意度就会比较高。

笔者从自身经验出发，考虑到造成面部松垂的原因主要有三点：第一是随着年龄的增长，骨骼进一步萎缩，韧带稳定性减弱，SMAS 张力降低，皮下组织渐渐流失使面部皮肤失去支撑而下垂，第二是地心引力的作用致使面部皮肤及颧，颊脂垫等软组织松弛下垂 , 鼻唇沟，木偶纹变得明显；第三是降肌对面部结构的长期下拉作用。针对第一和第二个原因，利用锯齿线挂住松弛下垂的组织，将松弛下垂的组织提升复位；对于第三个原因，可以通过 A 型肉毒毒素注射放松面部降肌来缓解降肌向下牵拉的作用。

颈阔肌和下面部肌肉的密切关系使得其不仅与颈部老化有关，还与下面部下降有关。沿下颌缘注射 A 型肉毒毒素可减少颈阔肌对下面部的下拉作用。但注射应表浅，剂量不可过大，以免药液扩散至周围面肌，影响面部表情。考虑到肉毒素对放松颈阔肌对面部组织的向下牵拉有一定的效果，近年来有学者报道了利用肉毒素放松下面部肌肉的向下牵拉作用，而达到提升下面部的效果。