好莱坞女星安吉丽娜•朱莉，通过基因检测发现由于遗传原因，自己携带了BRCA基因，医生告诉她患乳腺癌的几率有87%，患卵巢癌的几率有50%。于是，她为了预防癌症，先是于2013年切除了乳腺，约2年后接着又切除了卵巢和输卵管，震惊世界。

　　而实际上，新诊断为癌症的患者，也可以通过肿瘤基因检测，指导二级预防和靶向治疗，从而有可能减轻疾病负担。

　　而且，随着新一代、高通量并行测序技术发展和监管政策改革，低成本多基因测序，越来越普遍用于癌症风险评估。例如：20年前乳腺癌基因检测曾经只常规测BRCA1/2基因，而如今，已广泛引入了多达90个乳腺癌多基因测序，而不单只有女神朱莉带热的BRCA基因检测。

　　肿瘤基因检测，如何合理地纳入新诊断癌症患者的临床实践, 以及基因检测结果对治疗决策的影响，也成为了研究热点。

　　近日，斯坦福大学的研究人员，从2013-2015年间新诊断为乳腺癌患者人群的社区临床实践中，分析对比了单纯BRCA1/2测序与多基因测序的可接受度、对患者预后结局的影响等。相关研究结果发表在《JAMA Oncology》杂志上。

　　他们发现：多基因测序正在迅速取代BRCA1/2测序，多基因测序对于临床相关病态突变的检出率提高至2倍以上，而并没有导致预防性乳房切除手术的增加。然而临床上，多基因测序存在两个有待改进的问题：一是应用时机存在延迟，有些患者延迟到手术后才进行检测；二是对于意义不明确的突变的检出率，存在非常明显的种族/民族差异。

　　多基因测序对比单纯BRCA1/2测序，相应的核心数据如下：

　　前者正在快速取代后者，从2013年到2015年仅仅2年间，多基因测序使用率从2013年的25.6%飙升至2015年的66.5%，相反，BRCA1/2测序使用率从2013年的74.4%骤降至2015年的33.5%；

　　多基因测序提高了对癌症相关突变的检出率，多基因测序对于高危患者和无特殊风险患者的检出率分别是12%和4.2% ；单纯BRCA测序对于高危患者和无特殊风险患者的检出率分别是7.8%和2.2%；

　　多基因测序没有增加预防性乳腺切除率， 检出BRCA1/2突变时的手术率最高（79%），检出其他相关突变时的手术率仅仅37.6%；

　　多基因测序相比BRCA1/2测序，更多见测序时间延迟，更多患者可能被推迟到手术切除肿瘤之后才考虑实施多基因测序 (发生率：32.5% vs 19.9%)。

　　多基因检测越来越受欢迎，更有可能检测出的临床意义未明的基因突变，理论上这将会导致更多的女性因为担心癌变而不得不高度警惕，更多倾向考虑预防性乳切除。但事实恰恰相反，多基因测序的结果，并未出现手术增加。

　　这反映了，临床医生越来越认可, 多基因测序可以同时为患者及其突变携带者亲属，提供更多的临床有用信息。

　　▲多基因测序正在迅速取代BRCA1/2测序（图片来源：JAMA Oncology）

　　“这点是非常重要的，因为多基因测序揭示患者亲属中致癌基因突变携带者，可及时提供基因靶向治疗、癌症一级预防的机会。”研究作者、斯坦福大学医学教授Allison Kurian博士表示：“先前的研究表明，这种针对患者亲属的多基因级联测序（cascade testing），是极具成本效益的，目前备受推崇，正在开展多个相关的倡议项目。”

　　多基因测序的时间滞后问题，可能会不利于患者的治疗决策。尽管大多数的女性在手术前完成了多基因测序，但仍然有一些患者的多基因测序，并没有在手术前进行，而是拖延到了手术后。

　　这可能是因为：临床医生认为，多基因测序的判读很复杂，需要额外请遗传咨询专家会诊，并不容易及时做到这一点。另外，组织病理结果相比基因测序结果，更能够直接用于指导治疗选择。

　　“基因检测正在朝着全面测序的方向发展，而且成本也越来越低，我们开始发现，基因顾问团队，越来越短缺。” Kurian博士说：“我们需要增强基因咨询师队伍，他们应该被纳入到常规的癌症护理团队中。我们还需要建立新的癌症护理模式，以有效地分流出适当的患者，及时接受专业的遗传咨询。”

　　参考资料：

　　[1] Uptake, Results, and Outcomes of Germline Multiple-Gene Sequencing After Diagnosis of Breast Cancer

　　[2] Multigene testing replacing BRCA tests for breast cancer risk, Stanford researcher says

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