神经内镜下造瘘及金属支架桥接侧脑室治疗颅内巨大蛛网膜囊肿病例分析

1.病历摘要

女，65岁；因“右侧肢体无力半年，加重伴麻木2周”于2019年9月23日入院。入院查体：生命体征平稳，意识清楚，右侧肢体肌力Ⅴ-级，肌张力正常，行走稍有跛行，余查体未见明显异常。

头颅MRI示：左侧侧脑室旁-半卵圆中心-额顶叶可见一较大囊性灶，呈长T1、长T2信号，FLAIR及DWI均呈低信号，边界清晰，大小约4.2cm×6.2cm×5.3cm，考虑蛛网膜囊肿，周围脑组织及胼胝体呈受压改变，中线结构轻度右偏（图1）。

诊断为颅内巨大蛛网膜囊肿（左侧脑室旁-额顶叶）。术前检查无禁忌，于2019年9月23日全麻下行神经内镜下颅内蛛网膜囊肿-侧脑室造瘘及金属支架置入术。

全麻后病人取仰卧位，通过神经导航确定手术入路，在左顶部预画线处行长约4cm直切口，逐层切开皮肤，牵开皮下各层组织，暴露颅骨，钻颅，沿骨孔用咬骨钳扩大窗口，用尖刀十字切开硬脑膜，切开后电凝硬脑膜使其回缩，双极电凝切开局部脑组织及囊肿壁，见黄色囊液流出，棉片封堵，神经内镜通过窗口进入囊肿腔，冲洗囊肿腔后视野清晰，将神经导航棒置入囊肿腔，根据导航棒定位造瘘部位，在造瘘部位电凝切开造瘘，将内镜探入瘘口中确认进入侧脑室前角，将直径6mm、长度18mm球囊扩张支架置入造瘘口，支架一端位于侧脑室前角，一端位于囊肿腔内，用加压泵将球囊扩张支架扩张至合适大小后，保持球囊扩张状态1min以上，释放球囊取出导管，内镜直视下确认支架位置良好，固定牢靠，彻底止血后，撤出内镜，清点棉片及各手术器械无误，囊肿腔注满庆大霉素生理盐水，逐层缝合头皮。

术后病人病情平稳，1周后复查头颅CT见支架位置良好，囊肿腔通过金属支架与左侧脑室沟通良好，囊肿腔变小，中线恢复正常。病人右侧肢体无力、麻木症状好转明显，无特殊不适，拆线后出院。

2.讨论

颅内蛛网膜囊肿，目前主要手术方式有3种：囊肿-腹腔分流术、囊肿切除术及神经内镜下蛛网膜-侧脑室造瘘术。囊肿-腹腔分流术：易发生分流管堵塞，且人工置入物在体内留存较多，范围较大，后期感染风险较高，对病人日常生活有一定影响。囊肿切除术：手术风险较高，术中对正常脑组织牵拉、破坏较多，术后依然存在较大复发可能。

神经内镜下蛛网膜-侧脑室造瘘术：内镜下对蛛网膜囊肿造瘘，以连通相邻侧脑室，从而使囊肿内囊液参与脑脊液循环，达到缓解囊肿占位的目的；此方法优势在于手术创伤小，无人工置入物，极大降低感染风险以及术后各项并发症，对病人术后生活影响较小。但此方法的问题在于，随着时间推移，部分病人造瘘口会出现塌陷甚至完全封闭而失去交通效果，使手术失效。

本团队率先在西北地区成功开展1例在原神经内镜下蛛网膜-侧脑室造瘘术基础上，在造瘘口处置入金属支架的手术方式，此金属支架作为连通囊肿与相邻侧脑室的通道，以减少通道塌陷及封闭的发生率。该手术使用神经导航，通过术中定位囊肿腔与邻近脑室的相对位置，在内镜直视下打通囊肿腔与邻近脑室，使囊肿腔内囊液通过参加脑脊液循环，从而降低颅内压，有效解除囊肿压迫效应及其产生的相关症状。将金属支架放入囊肿腔与邻近脑室的窦道，起到支撑作用，避免后期出现瘘口闭合而使手术失效。

此手术方式在既往较成熟的神经内镜蛛网膜-侧脑室造瘘术基础上加以改进，既继承神经内镜手术的微创优势，又解决单纯造瘘效果不稳定的问题，解决蛛网膜囊肿囊液的去留以及造瘘口塌陷与封闭问题，且置入物为介入手术常用的血管金属支架，体积较小，机体耐受性好，感染风险低。此改进术式创伤小、定位精准，改善手术效果，病人术后恢复较快，极大减少术后并发症的出现，在为病人解决疾病的同时，也极大降低病人痛苦。