新型冠状病毒肺炎孕妇急诊剖宫产的麻醉处理

近期，世界多地区流行一种由新型冠状病毒感染引起的病毒性肺炎，WHO将新型冠状病毒肺炎命名为“COVID-19”。我院近期收治1例妊娠合并COVID-19行急诊剖宫产的患者，现将麻醉处理报道如下。

1.病历摘要

患者，女性，33岁，孕36+3周，单胎妊娠，孕1产0。孕妇2020年1月24日有COVID-19患者接触史，居家隔离。2月6日午后出现畏寒、发热症状，患者自行上报社区疫情防控人员。我院接通知后，疫情防控医务人员第一时间来到孕妇家中，指导患者及家属佩戴外科医用口罩，专用车辆将孕妇接送至我院发热门诊就诊。测体温最高达38.0℃，伴呼吸困难、四肢乏力，偶感头痛，无咳嗽咳痰，有不规律宫缩。

胸部CT示：双肺小斑片影伴条索状改变（见图1）；血常规示：白细胞计数正常，淋巴细胞百分比18.4%，淋巴细胞计数0.89×109/L；SARS-CoV-2病毒检测阳性。即以“1.新型冠状病毒肺炎；2.孕1产0孕36+3周待产”，收入江南院区COVID-19产科专用隔离病房。入院后，产科医师综合分析患者病情，经充分医患沟通后决定终止妊娠，急诊行剖宫产术。

患者于2020年2月7日凌晨6：20戴外科口罩由隔离病房入COVID-19专用手术室，行常规监护示：BP 115/60mmHg，HR 95bpm，RR 20bpm 和SpO296%，拟行椎管内麻醉。签署麻醉知情同意书后，选择L3-4行椎管内穿刺术，于蛛网膜下腔向头侧注入0.5%罗哌卡因3mL（1%罗哌卡因1.5mL+脑脊液1.5mL），硬膜外腔未置管。患者改平卧位，调整床面左低右高30°，测试麻醉平面达T10，平卧3min后诉心慌、欲吐，BP 90/51 mmHg，HR108bpm，考虑仰卧位低血压综合症，静脉注射去氧肾上腺素50μg并加快输液后，症状好转，测试麻醉平面达T6。

晨7：00手术开始，5min后顺利取出一活婴，于生后1 min、5 min行Apgar评分分别为9分、10分，因不能排除母婴垂直传播，新生儿入新生儿隔离观察室。患者术中生命体征平稳，BP、HR波动<20%入室值。手术时长42min，术后转回隔离病房观察。当日18：30及术后2d通过电话随访，产妇未诉不适，生命体征平稳，双下肢运动感觉恢复至术前状态。产妇乳汁每次抽吸后按COVID-19医疗废物处理。新生儿暂行人工喂养，且于产后2d、4d行SARS-CoV-2核酸检查均为阴性。

2.讨论

妊娠期妇女由于免疫抑制等诸多因素为新型冠状病毒的易感人群，且炎症应激反应明显增高，尤其是中晚期妊娠者，病情进展迅速，需住院隔离观察。此类患者手术终止妊娠指征为：胎儿窘迫、病情控制不理想、呼吸困难（RR≥30/min）、吸空气SpO2<93%和CT示大面积肺炎或48h内病灶范围较前明显增大。本例患者已出现不规律宫缩伴呼吸困难，产科医师预计短时间内不能自然分娩，继续妊娠可能会加速病情进展，经充分医患沟通后通过剖宫产的方式终止妊娠。接手术通知后，麻醉医生查看电子病历，电话联系患者完成术前访视，制定麻醉方案，同时备全身麻醉所需药品及新生儿抢救物品于缓冲间。术中对症处理，并在手术期间严格执行确诊COVID-19患者的麻醉和手术室护理操作规范。

COVID-19疫情发生后，我院麻醉科日常工作调整为如下应急状态：

①晨交班改为微信群汇报讨论。

②术前对患者采取非接触式访视（语音通话或视频连线），对病情危重者，麻醉医师根据患者病情采取适宜级别防护措施后入病房访视。

③根据术前随访情况制定麻醉计划，患者入手术间前充分准备所需药品和耗材。

④麻醉手术过程中尽量减少人员出入。

⑤对术前有发热或肺部感染的急诊或限期手术患者，由医院COVID-19会诊专家组会诊，排除COVID-19后按普通患者处置流程处理；如疑似或确诊COVID-19患者，安排负压手术间，所有手术人员行三级防护。

若需行全麻气管插管，麻醉医生应佩戴有防雾功能的眼罩及面屏，有条件可佩戴正压送风系统，在气管导管（面罩）和螺纹管之间及螺纹管和麻醉机之间加装细菌过滤器（使用达4h须更换），术前带入的应急药品及术中必需物品由麻醉护士送至缓冲间，所有物资及人员遵循只进不出的原则。应行快速序贯诱导，在足够麻醉深度（推荐充分肌松罗库溴胺1mg/kg）下进行气管插管。

术前病情稳定者可考虑术毕拔管，手术结束前10min静脉泵注瑞芬太尼0.05μg/（kg·min）以减少呛咳。术前病情危重者，术毕带管转入ICU 单间隔离病房。若选择椎管内麻醉或神经阻滞麻醉，患者应佩戴外科口罩并放置鼻导管吸氧管，用面罩加细菌过滤器罩住患者口鼻。

⑥术毕患者采取必需的防护措施后转运至隔离病房。

⑦手术结束后所有手术设施，包括麻醉设备等均按照COVID-19相关规范处理。COVID-19传染性强，人群普遍易感，尤其是妊娠期妇女，这为手术室医护人员带来巨大感染风险。因此，麻醉医生应严格遵守COVID-19麻醉操作规范，选择合适的麻醉方式，采取合理有效的麻醉管理，尽可能保护患者和医护人员安全。