颅脑穿透伤的诊治分析-2

病例4：男性，18 岁，被霰弹枪击中头部1 d 入院。入院时体格检查：神志清醒，生命体征平稳。左颞部见有头皮红肿。颅神经征检查未见明显异常，四肢肌力正常。入院时查头颅CT见左顶部硬膜外血肿；右脑室内有一颗弹珠存留（图4A）。经观察6h后，头痛加重，复查头颅CT见硬膜外血肿增多（图4B），弹珠位置发生转移，进入右脑室枕角。行硬膜外血肿清除术，继续观察弹珠移动情况。1周后，发现弹珠进入枕叶脑组织内（图4C、4D），病人及家属强烈要求取出弹珠。在全麻下取枕部马蹄型皮瓣开颅，在B超引导下取出弹珠。术后恢复可，无肢体活动障碍，未出现视野缺损，无癫痫发作出院。

病例5：男性，36岁，被霰弹击伤全身多处10 h入院。入院时体格检查：神志清醒，头面部、胸部、腹部多处均见霰弹击伤痕，右眼失明，左眼视力仅眼前指数，其余颅神经征未见明显异常，四肢肌力Ⅴ级、肌张力正常。入院查头颅CT见四叠体池内有一颗弹珠，周边出血不明显（图5）。入院后予以皮肤消毒清创，预防感染，密切观察颅内变化情况。经观察72 h，未见颅内出血增多。复查头颅CT，弹珠位置未见改变。出院时，病人无畏寒发热，皮肤未出现感染迹象，无肢体活动障碍，无尿崩。

图5 头部霰弹伤

2. 结果

5例处理方法不一样，最后都能得到最大程度的恢复，ADL 评分均在95 分以上。无手术死亡病例，无颅内感染，无肢体残疾。随访2年，4例未见症状加重，生活自理，劳动能力恢复，未出现癫痫发作，其中1例出现双眼失明，1例右眼失明，左眼视力未见明显下降；1例为流浪人员失访。

3. 讨论

颅脑穿通伤在现实生活中不常见，约占颅内损伤的0.4%。但如果认识不足，可能给病人带来灾难性的后果。我们通过这5例病人的救治，以及随访结果，结合文献复习，初步认识到一些东西。

3.1 穿通物的性质

平时通常见有筷子、铅笔、刀、弹珠、车把手、钢筋等，还有本文所见的竹签及木棍。穿通物性质不一样，进入颅内存在的形态不一样，取出方法应该区别对待。竹签分层且脆，可能发散插入颅内不同的组织或者血管之间。霰弹进入颅内后可能尚未固定，在颅内出现游动现象。子弹伤单一，力度、热度强，造成脑的弥漫性损伤。因此，在处理该类病人之前，认识下穿透物还是有必要的。

3.2 围手术期管理

维持病人生命体征稳定的情况下，尽可能地了解穿透物与脑组织、颅内血管之间的关系，进行穿透物以及血管的三维重建检查，精确制定手术方案。基本原则是方便取出异物，脑组织及血管损伤最小。

3.3 怎么取出穿透物的问题？

根据不同的穿通物，应该采取不同的方法，但应遵循一个共同的原则：首先暴露出穿通物的颅内段，充分认识穿透物的比邻，全部保护好，确认安全的情况下再拔出穿透物。我们的病人也是坚守这个原则，竹签刺伤的病人颅内段较长，采取分段取出，才未造成病人的次生伤害。切不可直接拔出，不管是刀还是铁棍。

3.4 颅内感染的预防问题

本文病例未出现颅内感染。我们的做法是扩大消毒范围，超出穿透物15 cm以上，术中清创时沿穿通物进入通道完全暴露穿通物，暴露过程中尽量选择病人非功能区，等穿通物取出后，清除创腔坏死的脑组织，3%双氧水与生理盐水反复冲洗创腔。冲洗干净后创面止血。穿透处硬脑膜修补，颅底重建修复都是比较重要的。火器伤可以不需要沿通道清创，但也没有发生颅内感染。可能是因为火器损伤时高温已经杀菌。但仍然需要使用抗生素预防，同时注射破伤风抗毒素。有学者术后预防使用抗生素，时间为3周，联合使用抗生素。也有学者建议需要根据穿通物性质来区分。我们霰弹伤的2例使用抗生素的时间为2周，未出现感染；其他3例使用抗生素时间均为3周。所以，我们认可根据穿透物性质,确定抗生素使用时间。

3.5 脑脊液漏的问题

本文2例术后出现脑脊液漏，1例是从枕部伤口漏出，1例是从眼睑伤口漏出。分析出现脑脊液漏的原因主要还是伤口愈合不良，颅内压增高，导致脑脊液从伤口渗出。行腰大池置管引流脑脊液，减小颅内压，避免形成瘘道，便于伤口愈合。但一定注意置管前消毒好伤口并包扎，谨防污染的脑脊液返流，引发颅内感染。在留置腰大池管期间需要每天消毒伤口，直至伤口愈合。伤口愈合时间一般为脑脊液漏停止后3~5 d。

3.6 漏诊与误诊

大部分异物存留超出体表的时候诊断比较容易，但有些比较隐蔽，需要详细询问病史及体格检查，难以确定时可以做相关检查。本文1例因为外伤后视力下降就诊，当时基层医院漏诊。

总之，正确认识异物及其进入颅内的途径，巧妙地设计手术入路，利用非功能区彻底地清创，运用颅底重建技术，必要时采取腰大池置管引流促进脑脊液漏愈合，联合、足量应用抗生素预防感染是成功救治颅脑穿透伤的关键。