病例介绍

患者，女性，47岁，因“发热伴腹胀1月余”于2017-01-06入院。患者1月前感冒后自觉畏寒发热（体温未测），自服左氧氟沙星及中药（具体不详）后出现轻度腹胀，伴纳差、盗汗，遂于2016-11-28就诊于外院，查肝功能提示ALT 60U/L，AST 86U/L，ALP 182U/L，TBIL 9.4μmol/L，未予重视，未行诊治。

2周前，患者仍感腹胀、纳差，伴乏力、低热，自服多潘立酮片、铝碳酸镁片等药物未见明显好转。2天前，患者自觉腹胀较前明显加重，伴纳差、乏力、低热、尿量减少，偶有胸闷气促，于外院复查肝功提示ALT 72U/L，AST 252U/L，ALP 1356U/L，GGT 400U/L，ALB 27.6g/L，TBIL 21.3μmol/L，腹部B超提示“肝脏体积增大、脂肪肝，脾大，腹腔中大量积液”。为进一步诊治，门诊拟“腹水待查”收住入院。1个月来，患者体重下降约5公斤。

查体：P 70次/分，R 18次/分，BP 113/81mmHg，T 37.3℃，神志清，精神软，急性病容，皮肤巩膜未见明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无殊。腹部膨隆，未见腹壁静脉显露，腹壁柔韧感，剑突下轻压痛，未及明显反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界扩大，肝区叩击痛阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，神经系统查体无殊。

辅助检查：生化：ALB 25.3g/L，GLB 29.1g/L，ALT 56U/L，AST 184U/L，GGT 374U/L，ALP 1348U/L，TBIL 20.1μmol/L，LDH 551U/L，CK 20U/L，ADA 81U/L，Fer 113.5μg/L；PCT 0.35ng/ml；血常规+ CRP：WBC 2.49*10⁹/L，HGB 101.0g/L，PLT 181*10⁹/L，CRP 14.4mg/L；ESR 7.0mm/h；腹水常规：WBC 100.0个/μl，L 62.0%，李凡他试验（+）；腹水生化：Glu 7.32mmol/L，Cl 103.3mmol/L，LDH 368U/L，Pro 3740mg/dl，ADA 50U/L。

全腹增强CT：胸、腹腔积液；脂肪肝；慢性胆囊炎表现；脾脏体积增大；肠系膜区、腹膜后、子宫旁可见多发淋巴结显示（图1）。

图1

初步诊断

患者为中年女性，出现发热伴肝损伤，腹水检查提示渗出液，因此，应重点考虑结核性、肿瘤性、感染性及结缔组织疾病。患者血象及炎症指标不高，结合腹水检查结果（腹水中未找到癌细胞，以淋巴细胞为主），排除普通细菌感染。

进一步检查T-spot、ANA和ANCA均为阴性，血清、腹水ADA均明显升高，结合患者盗汗、低热症状，考虑诊断为“结核性腹膜炎”。2017-01-10起予利福平450mg Qd+异烟肼300mg Qd+吡嗪酰胺0.75 Qd+乙胺丁醇750mg Qd进行诊断性抗结核治疗。