患者男，60岁，于2015年5月5日因"咳嗽3个月余，胸痛5 d"入院。患者3个月前无明显诱因下出现咳嗽，为刺激性干咳，抗感染治疗后症状改善，5 d前出现右侧胸痛，呈持续性，门诊行胸部CT（图1，图2，图3，图4）示右上肺占位性病变（35 mm×40 mm），纵隔淋巴结肿大，为进一步诊治入院。

图1～4胸部CT示右上肺占位，纵隔淋巴结肿大

体检常规检查未见异常，实验室检查血常规和生物化学检查均无异常表现，肿瘤标志物：CA199：69.94 U/ml，细胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）：6.42 mg/ml，CA125：31.3 U/ml，其余未见异常。心电图未见异常表现，心脏超声提示轻度肺动脉高压（35 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa），腹部B超未见异常，全身骨扫描未见异常，头颅核磁共振平扫及增强均未见异常。行支气管镜检查，镜下见右上叶支气管开口明显狭窄，黏膜高低不平，行活检、刷检及灌洗，并行EBUS检查发现隆突前淋巴结区及右上叶病灶处异常低回声信号，遂于EBUS引导下行TBNA。

在EBUS检查过程中意外发现右肺动脉主干内异常回声信号（图5，图6），考虑肺栓塞可能。术后行CT肺动脉造影（CTPA）见右上肺占位伴纵隔淋巴结肿大，右肺动脉栓塞，上腔静脉栓塞（图7，图8）。活检结果病理诊断为鳞癌，分期Ⅲb（T4N2M0）。给予"多西他赛120 mg，1次/d，1 d＋顺铂60 mg 1次/d，1 d"静脉化疗，同时行抗凝及上腔静脉内支架置入以防静脉内栓子脱落造成致命性肺栓塞。目前患者已完成2个周期静脉化疗，一般情况良好。

图5，6EBUS探查可见右肺动脉主干内异常回声信号

图7，8胸部CT肺动脉造影可见右肺动脉主干及上腔静脉栓塞

讨论

肺栓塞是临床常见的危重症，目前诊断肺栓塞的方法包括CTPA、肺通气/灌注（V/Q）断层显像、磁共振血管造影以及肺动脉造影，各有其优缺点，其中CTPA检查较为便捷，敏感度和特异度高，近年随着多层螺旋CT技术的普及，越来越多的肺栓塞患者通过CTPA确诊，目前已成为临床首选的肺栓塞诊断方法，但对于一些特殊患者，如造影剂过敏、妊娠及肾功能不全等则不宜行CTPA检查。此外，对于行机械通气以及血流动力学不稳定的患者，由于存在血液系统转运风险，即使高度怀疑肺栓塞也无法进行上述检查。

EBUS通过超声支气管镜进入气道扫描成像，可探测气管壁、管腔外邻近肺组织和纵隔的组织结构改变，探查深度可达5～10 cm，而肺动脉与气管、支气管毗邻，位于其边缘5 mm范围内，因此EBUS可准确探及肺动脉。2008年Casoni等首次报道1例经EBUS发现肺动脉内可疑低密度影的患者诊断为肺栓塞，2009年Aumiller等在肺癌患者的EBUS检查过程中意外发现3例肺栓塞，随后进行了多中心前瞻性临床研究：32例经CTPA确诊的中央型肺栓塞患者在CTPA检查2 h内进行EBUS检查，其中28例EBUS发现肺栓塞，共探查到101个栓子中的97个，敏感度高达0.96，所有患者在EBUS检查过程中无并发症出现，据此认为EBUS用于肺栓塞的诊断安全可行。此后陆续有EBUS诊断肺栓塞的病例报道。

值得一提的是，目前EBUS不仅被用于肺栓塞的诊断，也有报道通过EBUS-TBNA可明确肺动脉内病变的性质，Al-Saffar等对既往文献进行回顾分析，10例肺动脉内病变患者行EBUS-TBNA检查，其中9例获得明确诊断，所有患者均无并发症出现。但也有学者对其安全性提出质疑。EBUS用于诊断肺栓塞也存在局限性，由于受到超声支气管镜外径的限制，EBUS仅可探查中央型肺动脉，即肺动脉主干、左右主肺动脉干以及叶肺动脉分支，而对于周围型肺动脉，即叶以下的肺动脉分支则难以探查到。本例患者肺栓塞位于右肺动脉主干内，EBUS能够轻易探查到。

但随后的CTPA发现患者同时存在上腔静脉内栓塞，而在EBUS检查时由于未对上腔静脉进行仔细探查，未能发现上腔静脉栓塞。事实上，上腔静脉与气管并行，应可通过EBUS轻易探及，此为本例患者诊断中的遗憾之处。此外，由于担心出血、栓子脱落及肿瘤播散等风险，我们没有对肺动脉内病变行EBUS-TBNA，并且患者因经济原因未行PET-CT检查，因此肺动脉及上腔静脉内栓塞性质为血栓或癌栓，目前尚无法明确。结合CT表现，在上腔静脉没有受压狭窄的情况下与右肺动脉干同时出现栓塞，且栓子与肿瘤相连，癌栓的可能性较大，因此我们考虑患者分期为Ⅲb（T4N2M0），若没有肺动脉及上腔静脉内癌栓的考虑，则可能将患者判定为Ⅲa（T2N2M0）期，尝试手术治疗。

本例患者的诊断经验显示，EBUS用于中央型肺动脉栓塞的诊断安全、可行，适用于存在CTPA检查禁忌证的危重症患者，但其缺点是不可用于周围型肺栓塞的诊断。