产后出血是产科常见且严重的并发症，其发病率占分娩总数的4%～6%，也是引起产妇死亡的重要因素之一，据统计，8%的产妇死亡是由于产后出血。因此了解产妇产后出血的高危因素，掌握病程发展，提前制订好抢救和干预措施，是帮助产妇安全度过危险期的关键。本例通过对抢救过程的回顾，分析产妇出血和新生儿窒息的各种危险因素，制订合理的治疗方法，为临床提供借鉴。

1临床资料

患者，女，31岁，体重69kg，因31+2周妊娠，阴道持续流血入院，B超示完全性前置胎盘，拟中止妊娠，行剖宫产术。术前检查：红细胞（RBC）3.21x1012/L，血红蛋白（HGB）105g/L，血细胞比容（HCT）30%，血小板计数（PLT）145x109/L，凝血酶原时间（PT）11.8S，活化部分凝血酶时问（APTT）26.2S。

入室开放静脉，监测心电图（ECG）、无损血压测量（NIBP）、动脉血氧饱和度（SpO2），备好抢救用品。选硬膜外麻醉，麻醉效果满意，手术开始各项生命征稳定，顺利剖出一男婴，体重1.8kg，皮肤青紫、无呼吸，HR107/min，Apgar评分3分。

将婴儿置保温台口咽吸引，行面罩加压通气，给纳洛酮0.2mg。婴儿青紫未改善，呼吸未恢复，行气管插管，辅助呼吸，后心率降至68/min，静脉注射1：10000肾上腺素1ml，行胸外按压，心率升至85/min。追加1：10000的肾上腺素1ml，脐静脉注射生理盐水5ml及5%葡萄糖5ml。婴儿肤色转红、呼吸渐恢复，心率回升至110/min，SpO₂99%，Apgar评分达8分，后转监护室观察治疗。

台上产妇子宫大量出血，注射缩宫素，明胶海绵填塞，缝扎创面未奏效。出血量达1500ml，新开放两条输液通路，输林格液和万汶1500ml，行颈内静脉和桡动脉穿刺监测血压。子宫出血迅猛，已达2500ml，又输液1500ml，加输红细胞悬液1000ml。查血：RBC3.2×1012/L.HGB76g/L，HCT23%，PLT62×109/L，PT14S，APTT55.1S，纤维蛋白原（FIBC）2.2g/L，输新鲜冷冻血浆600ml。

止血仍困难，决定改行子宫全切，失血达5000ml，血压降至50/30mmHg。输注晶体液、胶体液、新鲜冷冻血浆、红细胞悬液，间断静推苯肾上腺素100μg/次，静滴0.01%的苯肾上腺素，维持血压在85/55mmHg左右。

复查血：RBC2.1×1012/L，HGB67g/L，HCT20%，PLT35×10⁹/L，PT22S，APTT112.2S，FIBC0.8g/L，D-二聚体1.9mg/L。此时患者刀口及桡动脉穿刺处渗血，考虑患者存在弥散性血管内凝血（DIC），但考虑患者出血迅猛及硬膜外麻醉，未应用肝素，继续补充新鲜冷冻血浆、红细胞悬液，加入血小板、冷沉淀及纤维蛋白原。

给予5%生理盐水250ml、地塞米松10mg，间断静注葡萄糖酸钙。应用苯肾上腺素维持血压在100/60mmHg左右。患者出血渐止，成功切除子宫。术毕统计失血共7500ml，输晶体液2500ml，胶体液2500ml，红细胞悬液12U，血浆1600ml，血小板17U，纤维蛋白原4g，冷沉淀100ml，葡萄糖酸钙4g。

复查血，RBC3.41×1012/L，HGB108g/L，PLT102×109/L，PT16.2S，APTT45.3S。观察无活动性出血，送患者返病房，复查凝血无异常，拔出硬膜外导管。随访患者恢复好，未发现并发症，痊愈后出院。

2讨论

新生儿窒息指新生儿出生后1min尚不能建立规则有效的自主呼吸，并伴有呼吸循环障碍的状态。国内报道为4.7%～8.9%。新生儿窒息因素分胎儿因素和孕母因素。胎儿因素有脐带因素，羊水Ⅱ、Ⅲ度混浊，早产儿等：孕母因素包括前置胎盘、胎盘功能减退、胎膜早破、羊水过少等。

本例胎儿系早产儿，各器官发育不成熟，产妇又有前置胎盘，并且存在前置胎盘的产妇与正常产妇，产后出血发生率分别为48.72%和17.93%1a，前置胎盘影响子宫收缩，极易导致产后出血。所以新生儿窒息的孕母和胎儿因素均有，必须提前预料到，做好婴儿抢救准备，以防措手不及。

本例产妇既要重视新生儿窒息抢救，更要重视产妇产后出血的风险，因其极易发展为DIC而危及产妇生命，这是分娩期最严重的并发症同。而掌握风险因素，及时明确诊断，提前制订救治措施，可降低产后出血发生率。对于DIC的诊断，有如下标准：①存在引起DIC的疾病，如病理产科，前置胎盘、胎盘早剥等：②有严重或多发性出血倾向和休克；⑧血小板<100×109/L或进行性下降，PT延长（>正常3S），FIBC降低（<1.5g/L）；④异常指标：D-二聚体阳性，3P试验阳性。①～③中如有3项异常或①～③中2项异常和④1项异常即可诊断。

患者临床表现典型，出血量多，D-二聚体1.9mg/L，FIBC0.8g/L，凝血异常，血红蛋白及血小板明显减少，综合临床表现，DIC诊断成立。大出血并发DIC非常危险，治疗原发病是关键，只有去除原发诱因，才能从根本上治愈DIC，一旦去除诱因，适当对症处理，病情多会迅速好转或治愈。对本患者评估后行手术治疗是正确的，且产科诱发的DIC在子宫清空后治愈率最高，本例患者预后符合这一论断。

本次抢救的特点是及时控制症状，如补充血容量抗休克，补充凝血因子，纠正酸中毒，生命体征支持等，这些措施可为手术创造最佳条件。而以往对输注血浆、凝血因子有争议，认为是“火上浇油”。但急性失血，患者往往无明显的高凝期，而是迅速进展消耗性低凝期及纤溶亢进期，因此积极补充凝血因子及血小板在DIC的过程中可提供良好的止血。

本例抢救中未察到DIC加重趋向，相反因及时补充血浆、凝血因子、冷沉淀后，患者出血渐止，凝血功能逐渐恢复，使手术顺利完成，挽救了产妇生命。DIC初期是凝血亢进，应用肝素阻断高凝的恶性循环是治疗DIC的主要手段之一，但应用的理想时机是高凝期，这一时机把握困难，并且有报道肝素治疗DIC并没有明显提高产妇抢救成功率。本例患者术中出血难以控制，凝血检查项目多有异常，应用肝素可能引发更严重的出血，所以对肝素的应用采取了谨慎的态度。总之，对产后大出血并发DIC要高度重视，应了解高危因素，掌握病情进展，备好抢救措施，根据病情及时对症处理，帮助妇婴度过危险期。