作者：Jeffrey Berns  宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院

    大家好，我是Jeffrey Berns.今天我要再次与大家讨论之前谈过的话题，就是肾病患者用药安全性问题。

    在之前的交流中，我们探讨了非甾体抗炎药（NSAID）在晚期肾脏疾病患者中使用的情况。非甾体抗炎药的使用相当常见——有时甚至作为日常或常规使用；还有抗生素使用者中的处方与剂量错误，这类错误也很常见，例如肾功能损伤患者的禁忌用药等，以及对移植患者用药中的处方与剂量错误。这些用药错误与患者、药剂师与医生都有关。针对移植患者的研究发现，用药剂量错误与药物不良反应事件风险增加、住院率升高、住院时间延长、住院成本增加及移植器官功能降低有关。

    近期研究对质子泵抑制剂（PPI）在老年患者中的使用情况进行了分析，结果发现PPI使患者急性肾损伤（AKI）风险增加2——3倍，但治疗中的多数AKI与间质性肾炎无关。

    近期我一直在医院服务，2周内我们就遇到了3例同时使用ACEI或ARB与利尿剂（尤其是髓袢利尿剂）及非甾体抗炎药的患者，他们均因为利尿剂或间发事件发展为严重急性肾损伤。

    我对此很感兴趣，因此阅读了Dreischulte等人发表在《Kidney International 》的研究。他们使用大型综合初级保健临床数据库分析了患者单用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ACEI或ARB）、利尿剂、联用RAS抑制剂与利尿剂或联用RAS抑制剂、利尿剂与非甾体抗炎药时社区获得性急性肾损伤的发病率。急性肾损伤的定义是血清肌酐增加至基线水平的1.5倍或更高。2800/78000例患者发展为急性肾损伤。

    急性肾损伤风险以每10000人年的事件数表示。单用RAS抑制剂或利尿剂组患者风险为46——48/10000人年，联用RAS抑制剂与利尿剂组风险为99/10000人年。与噻嗪类利尿剂相反，髓袢利尿剂带来的风险最高，联用RAS抑制剂、髓袢利尿剂与口服醛固酮拮抗利尿剂会进一步升高风险。

    不出所料，老年患者（75岁以上）与肾功能降低者的急性肾损伤风险最高。急性肾损伤患者的紧急住院风险是对照组的10倍，死亡风险是对照组4——5倍，由此可见，药物联用会导致严重不良事件。这是未使用非甾体抗炎药者的情况。加用非甾体抗炎药会使急性肾损伤风险增加66%,非甾体抗炎药、RAS抑制剂、髓袢利尿剂与醛固酮拮抗剂联用方案尤其危险。

    这给我们的启示是什么呢？首先是应该注意患者用药。多数非甾体抗炎药为非处方药。我们需要对患者用药进行定期且细心的调整，对患者进行合理用药教育。医生应该提醒患者，三联或四联用药可能是致命的，也应该尽量避免使用非甾体抗炎药。如果患者在使用RAS抑制剂与利尿剂时出现并**况（腹泻、呕吐、不适或食欲下降），血容量减少风险增加，他们应该知道及时停用利尿剂与非甾体抗炎药，并与其医生联系。因为这种联用方案的确很危险。医生与药剂师都应提醒患者注意药物联用的风险。

    编译自：Jeffrey S. Berns . Morbid and Deadly' Drug Combinations to Avoid. Medscape. May 21, 2015