1 病例报告

患者，47 岁，因子宫肌瘤剔除术后 19 天，阵发性阴道流血 5 次于2019 年12 月23 日入浙江大学医学院附属妇产科医院。患 者既往月经规则，经量中等，经期 5 ～ 6 天，近 2 年经量较前增多 约 2 /3。G4P1，平素避孕套避孕。2019 年 12 月 4 日因子宫多发 肌瘤、重度贫血，经输红细胞纠正贫血后，在浙江大学医学院附 属妇产科医院全身麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术中见 子宫如孕 2 + 月大，前壁近左前峡部及前壁近子宫底部分别见一 直径约 7 cm 和 2 cm 的肌瘤样结节，均予剔除，未穿透宫腔。患 者术后无发热，阴道少量流血。术后第 1 天复查血红蛋白 70 g /L。术后第 4 天患者阴道流血增多，同经量，考虑月经来潮 可能，未处理。术后第 5、6 天分别出现阵发性阴道流血 1 次，量 分别为 400 ml、100 ml，缩宫素治疗后阴道流血减少。术后第 9 天阴道流血减少至使用护垫即可，予出院。术后第 11 天及第 19 天出现阵发性阴道流血，量均约 100 ml，入院当日( 术后第 19 天) 来院超声检查提示: 子宫左前峡部见 3. 7 cm × 4. 2 cm × 4. 1 cm不均匀回声，内见两个液性暗区，其一大小 1. 1 cm × 1. 1 cm × 0. 8 cm，内未见血流; 另一大小 2. 2 cm × 2. 2 cm × 2. 1 cm( 箭头所指) ，内见血流信号，PW 测到动脉频谱，见图 1。 血红蛋白 74 g /L。急诊以异常子宫出血: 子宫动脉假性动脉瘤 ( uterine artery pseudoaneurysm，UAP) ? 子宫肌瘤剔除术后; 中度 贫血收入院。入院后查盆腔 CT 血管造影( CTA) 示: 子宫峡部左 侧平扫见一类圆形低密度团影，大小约 4. 0 cm × 3. 9 cm，边界尚 清楚，增强动脉期病灶内见团状造影剂填充，范围约 2. 0 cm × 2. 2 cm，且可见少量造影剂进入阴道内( 溢出现象) 。考虑术后 改变伴 UAP 形成，见图 2。经科室讨论，诊断为: 异常子宫出 血—UAP; 子宫肌瘤剔除术后; 中度贫血。12 月 24 日行双侧子 宫动脉栓塞术，术中数字减影血管造影( DSA) 先行左侧髂内动 脉造影，见左侧子宫动脉远端造影剂外溢，局部呈瘤样显影。术 中左侧子宫动脉经微导管引入弹簧钢圈 2 枚，再次造影见瘤样 结构血流变缓、停滞。右侧子宫动脉予明胶海绵颗粒栓塞。患 者术后阴道流血明显减少至擦拭可见。12 月 27 日复查超声检 查示: 子宫左前峡部见 4. 3 cm × 4. 6 cm × 3. 7 cm 不均回声，内见 两个液性暗区，均未见血流。予 12 月 28 日出院。术后患者 3 个月门诊随访，月经规则同平素，经期 5 ～ 6 天，经量中等，无痛 经，无其他明显不适，超声检查子宫前峡部未见明显异常回声

2 讨 论

假性动脉瘤( pseudoaneurysm，PSA) 是指由于动脉壁缺陷 导致血液外渗被周围组织包绕而形成的动脉相通的血肿［1，2］， 其瘤壁常由一层疏松结缔组织构成［3］。PSA 瘤腔与动脉相 通，使得瘤腔逐渐增大并变得易破裂。UAP 较为罕见，是一种 继发于各种妇产科操作的并发症，可能危及患者生命安全。本 例患者近期曾行子宫左前峡部肌瘤剔除手术，可能与术中操作 致局部子宫动脉壁损伤出血而形成。Wan 等［4］ 曾随访 4860 例肌瘤剔除术后患者，发现 8 例有术后异常出血，盆腔血管造 影显示其中 2 例从子宫动脉造影剂外渗，1 例明确提示 UAP， 由此可见 UAP 是子宫肌瘤剔除术后延迟出血罕见但重要 原因。

UAP 临床表现多无特异性，与其致病原因、损伤动脉部位 以及瘤腔是否与宫腔相通等密切相关。各种原因导致的 UAP 发病时间间隔从数天至数周不等，这主要与瘤腔是否破裂及破 裂后是否形成血栓封闭破口相关。本例患者术后 5 天起出现 阵发性阴道流血，缩宫素治疗后症状反复，早期因与经期重叠， 判断较为困难。由于其症状无特异性，应该与获得性子宫动静 脉瘘、排卵功能障碍性出血、子宫动静脉畸形等相鉴别。 诊断上除了病史、症状，还需结合辅助检查，如超声、CT、 MＲI 及 DSA。UAP 的特征性超声表现［5］ 是: ①具有较差的瘤 腔暗区透声性，可见具有涌动特征的云雾样回声; ②血流射出 方向为自受损血管至 PSA 颈部，瘤腔内有旋流形成; ③PSA 表 现为囊性暗区，狭窄颈部位于膨大囊侧，瘤体与动脉通过此狭 窄颈部相连。本例患者超声主要表现为囊性暗区伴血流信号， 符合特征性表现。超声具有实时、快速、准确及非侵入性等优 点，目前是初筛、诊断 UAP 的主要方法，对疗效的监测也有很 大价值，但是其容易受操作者经验、患者体位及皮下脂肪厚度 的影响，故在该项疾病的诊断上存在一定的局限性［6］。CT 和 MＲI 可以进一步确诊 UAP，并排除其他相关疾病。CT 增强扫 描可以观察到明显强化的 UAP 病灶及出血征象; 三维重建不 仅可以明确病灶的供血动脉，并可为后续栓塞治疗等提供重要 的参考。DSA 是诊断 UAP 的金标准，并可直接指导其栓塞治 疗。DSA 可直接显示 UAP 中的血流及明确其供血动脉，当患 者有活动性出血时可观察到造影剂外溢。本例患者 DSA 显示 左侧子宫动脉远端造影剂外溢，局部见瘤样显影，CTA 显示子 宫峡部左侧包块，增强动脉期病灶内见团块状造影剂充填，且 可见少量造影剂进入阴道内，两者均符合 UAP 的典型特征。 目前治疗 UAP 的主要方法有保守治疗、阴道或子宫填塞、 选择性动脉栓塞及手术等。对于生命体征平稳、阴道流血量 少、瘤体长径 ＜ 3 cm 者，适合保守治疗［7］，随着血流量减小可 形成血栓，最后机化闭塞，血管彩超定期随访检查直至症状消 失，但是观察过程中若病情加重，出血量增多，仍需改用介入栓 塞手段或手术治疗。血管介入技术治疗 UAP 是近年来较为常 用的治疗手段，选择性动脉栓塞是目前治疗 UAP 的一线方法， 血管造影可以明确出血部位和范围。常用的栓塞材料有弹簧 圈、聚乙烯醇、明胶海绵、N-丁基-2-氰基丙烯酸盐等。多数学 者推荐使用明胶海绵，主要是因其 3 周后可吸收，利于保留脏 器功能。手术治疗主要包括动脉结扎及全子宫切除术，曾是早 期治疗 UAP 的主要方法。动脉结扎或切除子宫可以有效治疗 急性子宫血管破裂出血，抢救患者生命，在没有足够时间栓塞 或缺乏栓塞设备时，手术可能更为合适。 本例患者是腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术相关子宫动脉损 伤所致，考虑术中剔除肌瘤时损伤周围血管、缝合瘤腔时未完 全兜底缝合关闭所致，临床医生应吸取教训，缝合瘤腔时需仔 细缝合、严密止血，不留空腔。该患者临床表现主要为术后 5 天起阵发性阴道流血，时间上符合常规 UAP 的发病时间。但 由于初期缩宫素治疗可好转，且异常子宫出血与月经期相重 叠，同时临床医生对该类疾病认识的不足，未考虑到 UAP 的可 能，未及时做进一步检查，所以未在第一时间诊断 UAP。之后 随着病情进展，为进一步明确异常子宫出血原因，进行了超声、 CTA、DSA 等检查明确诊断。结合患者年龄、生育要求、手术风 险等，予行双侧子宫动脉栓塞术，患侧选择永久性材料栓塞，对 侧选择可吸收性材料栓塞。术后血止迅速，且术后随访患者月 经恢复至正常，且无明显其他不适，术后 3 个月子宫肌壁内包 块也吸收完全，该治疗方案既降低了术后再次出血的风险，同 时也有利于患者的脏器功能的保护，减少创伤。 UAP 是一种罕见的妇产科并发症，既往包括本病例的漏 诊及误诊的主要原因是对该疾病的认识不足，对于子宫肌瘤剔 除术后的异常阴道流血者应考虑到 UAP 的可能。面对此类 “预警性”出血，应提高警惕以免错过最佳诊断及治疗时机。 同时积极完善超声、CT 或 MＲI 检查协助诊断，DSA 检查是诊 断的金标准，并可行选择性动脉栓塞术治疗。目前认为，选择 性动脉栓塞术治疗不仅具有微创、高效等优点，而且能保留患 者生育的功能，是一种安全有效的治疗方法。

参考文献略。