一例右肾巨大肿瘤合并下腔静脉血栓手术的麻醉思考

1.病例介绍

患者，男，54岁，体重60kg，因反复右上腹胀5月，加重1周入院。PET/CT示右肾中上份巨大混杂密度占位，约14.1×13.7×17.6 cm，考虑为恶性肿瘤。造影示下腔静脉下段及左髂静脉近端局部狭窄伴栓子形成。

D－二聚体7.35mg/L，纤维蛋白酶原5.64g/L。ASA分级2级。拟在全麻下行右肾探查根治性切除术。上午8：40入室，开放静脉，心率85次/分，血压133/90mmHg，SPO2 100%。常规诱导后气管插管，术中监测心率、有创血压、SPO2、CVP、PETCO2、BIS、体温，尿量。手术先切断下腔静脉下段，从远端及髂血管取出大量血栓，循环稳定，尿量正常。

随后处理肿瘤血管，分离难度大，止血困难，出血多，患者循环出现较大波动，心率140次/分，血压58/42mmHg，SPO2100%，CVP 6 cmH2O，加快输液输血，多巴胺去甲肾上腺素泵注维持平均动脉压至60mmHg左右，手术切除肿瘤及部分下腔静脉，用人工血管置换，于近心端直视下放置腔静脉滤器后端端缝合。

15：20开放下腔静脉，循环改善，心率100次/分，血压100/60mmHg，CVP 8 cmH2O，停止泵注血管活性药，但尿量一直偏少，给予速尿20mg观察半小时后尿量无变化，告知手术医师，并追加速尿40mg，仍无改善。术者遂探查左肾，发现其颜色暗红，体积增大，左肾静脉于肿瘤切除时被缝扎，遂用一人工血管与左肾静脉断端行端端吻合，再与下腔静脉人工血管端侧吻合。20：10搭桥血管开放，左肾颜色红润，体积缩小，尿量持续增加，循环稳定，血气基本正常。

手术历时12小时20分，共输注红细胞悬液17.5U，新鲜冰冻血浆1950mL，冷沉淀10U，乳酸林格液5700mL，羟乙基淀粉4500mL，出血6000mL，尿2100mL。术毕未拔管送重症ICU，术后患者恢复良好。

2.讨论

麻醉体会如下：

（1）围麻醉手术期少尿的最常见原因为有效循环血量不足，该例患者处理肿瘤血管时出血量大，血压偏低，故前期少尿主要考虑血容量不足；后期容量已补足，血管活性药物已停止泵注，血流动力学恢复稳定，但给予速尿后尿量仍无改善。此例麻醉医生重视尿量观察，记录详实，发现尿量异常后及时处理并与外科医生反馈结果，参与手术决策，降低了对患者的损伤。

（2）充分的术前准备，针对此例病人，对术中大出血要有预见性，术前备血要尽可能的充足。

（3）全面的术中监护，以及适时的血气、凝血功能及电解质检查；根据出血量的多少、血压、CVP、尿量的变化调整输血输液的量以及利尿剂的量，使患者血压、CVP维持在正常范围内，保持血流动力学稳定。

（4）体温监测是快速康复理念的重点，可降低切口感染率，围术期心血管事件及出血发生率，加快患者的麻醉恢复。麻醉可通过室温的调节，充气式体表加温及输血加温等综合措施保温。